彭海風 高 坤 趙云閣

（遼寧省阜新市第三人民醫(yī)院肝病科，遼寧 阜新 123099）

肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）是由于肝臟疾病導致急性或慢性肝細胞嚴重受損，發(fā)生肝功能衰竭或失代償性肝硬變等原因廣泛門-體靜脈分流引起血液中的毒性代謝產(chǎn)物不能清除或有毒物質沒有經(jīng)過肝臟解毒處理就直接進入血液循環(huán)，最后導致以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙的綜合征，臨床上主要表現(xiàn)為神經(jīng)和精神系異常癥狀和體征，涵蓋多種臨床綜合征，包括：肝性昏迷、肝性昏迷先兆、輕微肝性腦病和慢性間歇性門—體分流性腦病等。它是嚴重的肝臟疾病最常見并發(fā)癥和死亡的重要原因之一。其發(fā)病機制比較復雜而且是在多種因素共同作用下發(fā)生的。國內外學者經(jīng)過多年研究，對HE發(fā)病機制提出多種假說，但目前仍沒有一種理論能夠滿意解釋HE發(fā)病機制，所以目前HE的治療原則一是預防治療，防止亞臨床型演變?yōu)榕R床型；二是針對臨床型的表現(xiàn)與病機采取非特異性綜合性治療，以期取得最佳治療效果。下面就臨床上常用的治療方法和藥物近況報道如下。

1 去除引起HE的誘因

1.1 及時控制細菌感染。肝硬化患者脾功能亢進，機體免疫功能減退，抵抗力低下，易引起各種感染，故臨床多憑經(jīng)驗用三代頭孢菌素和喹諾酮類控制感染治療，待血培養(yǎng)結果回報后再調整用藥。

1.2 避免大量排鉀利尿和排放腹水保持水、電解質和酸堿平衡，大量利尿或大量放腹水可致嚴重脫水、低鉀、低鈉、低鈣、低鎂血癥等，誘發(fā)HE。

1.3 預防和治療消化道出血、糾正休克、缺氧和腎前性尿毒癥。消化道出血引起低血容量、腸道產(chǎn)氨增多，腸道積血也可腸道產(chǎn)氨增多，均可誘發(fā)或加重肝性腦病。禁食過硬，過辣、過熱、不易消化的食物。

1.4 避免過量蛋白質的攝入并保持大便通暢。急性HE患者在首日可禁食蛋白質食物，以后可視病情增加，但總量不超過40g/d，并強調以攝入植物蛋白為主，輔以奶制品，盡量不吃豬、牛、羊肉和蛋類。因為其含甲硫氨酸和芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸和非吸收纖維較多，有利于維持結腸正常菌群和酸化腸道，利于通便和氨的排除。

1.5 慎用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等藥物。因為肝硬化時藥物在體內半衰期延長，大腦對有害物質的耐受力下降。

2 藥物治療

許多經(jīng)驗治療的目的是減少腸道內氨的產(chǎn)生和吸收

2.1 灌腸和導瀉

最常用生理鹽水加食醋保留灌腸或生理鹽水清潔灌腸；也可口服或鼻飼25%硫酸鎂以導瀉。

2.2 非吸收性雙糖

包括乳果糖和乳糖醇（一種乳果糖類似物）。除了有通便的效果外，還能分解生成醋酸降低腸道內的PH值，阻止腸粘膜對谷氨酰胺的吸收，減少氨的生成和吸收，是治療HE的一線用藥?？诜┝?0～30mL，每日2或3次，劑量應調整到每日排2次軟便或爛便為度。乳果糖治療后HE患者的神志清醒和改善率可達70%～80%[1]，常伴有動脈血氨下降和腦電圖改善。可提高患者認知功能和健康相關的生活質量，故乳果糖是治療HE的一線用藥。

2.3 抗生素

抗生素能夠抑制腸道細菌的生長，減少氨的產(chǎn)生和其他腸道毒素的生成，使血氨降低，改善HE癥狀。如常用口服不吸收的甲硝唑、新霉素、氟喹諾酮等，此類藥雖然吸收少，但是長期應用可引起腎毒性和腸道的二重感染，目前不推薦這類藥物治療HE.近來利福昔明（Rifaximin）為治療HE較為理想的抗生素。它在腸道內吸收率＜0.4%，對腸道有害菌有很廣的抗菌譜，很少引起耐藥和不良反應，起效快，效果好很受到臨床醫(yī)師的青睞。每日給予1200mg，療程21d，神經(jīng)癥狀顯著改善，血氨濃度明顯下降。Bass[2]對利福昔明進行了隨機雙盲實驗，也證明利福昔明可作為治療HE的一線用藥。

2.4 微生態(tài)制劑

含有乳酸桿菌、雙歧桿菌和糞鏈球菌的活菌制劑，稱為益生菌，益生菌可改變腸道內菌群分布，改善宿主微生態(tài)平衡，減少內毒素和氨的產(chǎn)生和吸收，起到輔助作用。Malaguarnera等[3]指出雙歧桿菌聯(lián)合低聚果糖能夠降低血氨、提高心理測試成績。益生菌可以長期服用，還可配合寡糖，纖維素等益生原，使療效提高。

2.5 降氨藥物

過去，臨床常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸等，但其療效不確切，其中谷氨酸鈉、谷氨酸鉀僅能暫時性降低血氨，且不易透過血腦屏障，效果差，又可造成堿血癥，無繼續(xù)應用價值。精氨酸降血氨也不顯著，只用于糾正堿中毒。近年來有文獻[4]認為L-鳥氨酸L-天冬氨酸是目前臨床用于治療HE安全有效的藥物之一。鳥氨酸門冬氨酸參與推動肝臟內尿素合成和氨的清除，促進肝細胞能量的生成，兩種氨基酸合用，具有相互促進和相互補充的優(yōu)點。

2.6 營養(yǎng)干預治療

主要目的在于促進機體的合成代謝，抑制分解代謝，保持正氮平衡。給予葡萄糖保證能量的供給，目前共識就是肝硬化患者應該接受高蛋白飲食，2006年歐洲腸道內外營養(yǎng)社團推薦肝硬化患者每日至少食用每公斤體重1.2g的蛋白質。血漿和腦內支鏈氨基酸減少與芳香族氨基酸增高可能是引起HE的重要原因之一，故補充支鏈氨基酸液可逆轉血漿支鏈/芳香族氨基酸比值，同時支鏈氨基酸溶液內還含有其他必需氨基酸，可以減少負氮平衡，促進蛋白質合成，對血氨濃度影響對肝硬化所至的HE效果較好。對急性肝衰竭HE效果不滿意，對門體分流性腦病的療效尚有爭議；補充大量維生素C可降低pH值，使氨從腦向血液中轉移。

3 血液凈化治療

包括血漿置換、血液透析濾過、血液/血漿灌流、持續(xù)血液濾過、白蛋白透析、透析吸附與吸附濾過等，是指具有解毒、代謝等作用的體外裝置及替代肝臟功能的技術方法，主要用于肝功能衰竭患者輔助治療，以機械方式清除體內所蓄積的代謝產(chǎn)物和毒性物質，對肝功能衰竭并發(fā)HE患者的臨床癥狀有明顯改善作用。它是肝功能衰竭患者等待肝移植的過度“橋梁”，也為可逆性肝衰竭肝細胞再生爭取了時間、創(chuàng)造了條件。但此方法對于躁動不安的患者很難完成治療過程，另外血漿供應的不及時，也會影響此方法的臨床廣泛應用。

4 肝移植、胎兒肝干細胞移植、門體分流和堵塞

肝移植已成為幾乎所有終末期肝病的標準治療手段，一年存活率達85%～90%，能夠從根本上解決肝功能失代償問題，提高生活質量，延長患者生命。但由于供肝短缺而等待肝源的患者又很多，因此導致大量的肝病患者在等待肝移植過程中死亡，同時手術風險、排斥反應、經(jīng)濟等原因也使此項治療受到限制；而胎兒肝干細胞移植克服了上訴缺點，而且對終末期肝病患者有較好效果。Khan等[5]通過對動脈注入胎兒肝干細胞的25例終末期肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)，胎兒干細胞能為肝細胞恢復活力提供原料，無一患者再發(fā)生HE，但是此方法涉及倫理問題，還未廣泛應用于臨床。門體分流和堵塞可采取直接手術或介入的方法，堵塞門體分流管道或縮小管徑以減少分流，改善HE，以上方法有適應癥和條件的可應用。

5 其他對癥及輔助治療

5.1 糾正水、電解質和酸堿平衡失調

控制液體入量，建議每日1000 mL液體左右，同時要注意糾正離子紊亂及酸堿平衡失調。

5.2 保護腦細胞功能、防治腦水腫

用冰帽以降低顱內溫度、減少能量消耗、保護腦細胞功能。Tang等[6]指出降溫治療有效，能夠減輕腦水腫，對Ⅱ級或以上的HE均應測顱內壓（ICP），若＞2.67kPa以上，提示有腦水腫，就應該靜脈內緩慢注射山梨醇0.5～1.0g/kg，以后根據(jù)需要可反復注射。當ICP＞8kPa時，用山梨醇無效，應聯(lián)合應用血液透析，也可考慮靜脈注射甘露醇、高滲葡萄糖等。

5.3 保持呼吸道通暢

對HE有昏迷的患者應注意呼吸道的通暢，必要時加用抗生素以預防性治療。

綜上所述，目前肝性腦病的治療手段很多種，及時恰當?shù)闹委?，病情將很快緩解，但都是非特異性的綜合治療，并且療效也很有限。由于肝性腦病的發(fā)病機制還不完全明確，以上所闡述的各種藥物治療也非常有限，有些還不確定，血液凈化及肝移植在臨床應用中由于費用昂貴及技術問題不能得到普及，故進一步明確肝性腦病的發(fā)病機制，找到一條治療肝性腦病的最佳途徑是我們臨床醫(yī)師今后研究的方向。

[1] 姚光弼.臨床肝臟病學[M].2版.上海：上?？茖W技術出版社,2011：195

[2] Bass NM,Mullen KD,Sanyal A,et al.Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy[J].N Engl J Med,2010,362(12)：1071-1081.

[3] Malaguarnera M,Gargante MP, Malaguarnera G,et al.Bifidobacterium combined with fructo-oligosaccharide versus lactulose in the treatment of patients with hepatic encephaio-pathy[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2010,22(2)：199-206.

[4] SchmidM,Peck-RadosavljevicM,KonigF,etal.Adoubleblind,randomized,placebo-controlledtrialofintravenous L-ornithine-L-aspartate on postural control in patients with cirrhosis[J].Liver lnt,2010,30(4)：574-582.

[5] KhanAA,Shaik MV,Parveen N,et al.Human fetal liver derived stem cell transplantation as supportive modality in the management of end stage decompensated liver cirrhosis[J].Cell Transplant,2010,19(4)：409-418.

[6] Tang XN,Yenari MA.Hypothermia as a cytoprotective strategy in ischemic tissue injury[J].Ageing Res Rev,2010,9(1)：61-68.