毛 麗 楊 靜 李娟娟 謝 艷

（四川省簡陽市人民醫(yī)院腫瘤治療中心，四川 簡陽 641400）

惡性胸腔積液是多種惡性腫瘤晚期的并發(fā)癥之一，生長迅速，不易控制，表現(xiàn)為心累、乏力、活動受限，中等量以上積液可致患者呼吸困難、不能平臥。因此尋求有效的治療方法，可以減輕患者痛苦，改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。近年來熱療已成為繼手術(shù)、放療、化療之后的一種新的治療手段[1]。我中心從2010年1月至2011年1月收治了60例晚期腫瘤伴惡性胸腔積液的患者，通過胸腔置管引流并灌注化療藥物聯(lián)合深部熱療，收到了很好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組60例患者，肺癌40例，乳腺癌8例，胃癌5例，胰腺癌3例，淋巴瘤4例。其中男48例，女12例，年齡32～81歲，平均56歲，所有患者均經(jīng)病理證實為惡性腫瘤，經(jīng)B超檢查證實有中等量及其以上胸腔積液。

1.2 治療方法

所有患者均在B超定位下確定穿刺點(diǎn)，按無菌技術(shù)操作行胸腔穿刺術(shù)，采用ARROW單腔帶側(cè)孔的中心靜脈導(dǎo)管作胸腔閉式引流，穿刺點(diǎn)用敷料外加優(yōu)力舒固定，外接引流袋，首次放液不超過1500mL，緩慢持續(xù)引流，盡量將胸水引流盡（經(jīng)B超檢查證實），遵醫(yī)囑用順鉑、白細(xì)胞介素2交替作胸腔灌注，灌注后給予生理鹽水沖管，用肝素帽封管，每周1～2次。注藥后患者每15min翻身1次，使藥液在胸腔擴(kuò)散分布均勻，以提高藥液的生物利用度。1h后若無明顯不良反應(yīng)，給予患側(cè)胸部深部熱療。熱療設(shè)備采用深圳和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司的HG-2000型體外高頻豪華熱療機(jī)，工作頻率為13.56MHz，功率為800W，熱療溫度在40～43℃，熱療時間為60min，隔日1次，6次為1個療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

B超檢查是判斷胸腔積液的可靠指標(biāo)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）胸腔積液評價標(biāo)準(zhǔn)[2]：完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失并至少維持在4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液量減少大于50%超過4周以上；穩(wěn)定（SD）：胸腔積液減少不足50%持續(xù)4周以上；進(jìn)展（PD）：胸腔積液無變化或增加；CR+PR為有效。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

60例患者均能完成1～3個周期的治療，其中CR18例（30%），PR34例（56.6%），SD5例（8.2%），總有效率（PR+CR）52例（86.6%）。

2.2 60例患者中有2例堵管，1例脫管，3例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例皮膚發(fā)紅刺痛，經(jīng)處理后癥狀緩解，其余無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 護(hù) 理

3.1 胸腔穿刺置管引流的護(hù)理

了解患者的癥狀和心理需求以及對治療的期望值，對患者進(jìn)行個性化的溝通。講解治療的目的、意義，治療的先后過程，讓患者有良好的心理準(zhǔn)備，，使其消除思想顧慮，主動配合治療。協(xié)助醫(yī)生穿刺且在一旁安慰鼓勵患者，穿刺成功后，穿刺點(diǎn)用敷料外加優(yōu)力舒固定，外接引流袋，妥善固定好中心靜脈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫、扭曲、打折及皮膚損傷等。告知患者引流袋應(yīng)低于穿刺點(diǎn)，防止胸水逆流，翻身或下床時避免牽拉導(dǎo)管，以免引起不良后果。觀察胸水引流的量、性質(zhì)、顏色、患者的生命體征、穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師處理。引流袋內(nèi)的液體滿2/3時應(yīng)及時傾倒，并做好記錄。操作過程中嚴(yán)格無菌技術(shù)，嚴(yán)防穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管內(nèi)感染，防止空氣進(jìn)入，造成嚴(yán)重的不良后果。如引流不暢，應(yīng)尋找原因 ，給予生理鹽水沖洗管腔或囑患者翻身變換體位，以使引流通暢。本組有2例堵管，經(jīng)處理后引流通暢。

3.2 深部熱療前的護(hù)理

待胸水基本引流盡，胸腔內(nèi)灌注化療藥1h后，患者無明顯不良反應(yīng)，進(jìn)行深部熱療。開機(jī)預(yù)熱5～10min，檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。熱療前向患者講解熱療的原理、過程、意義以及治療中有可能出現(xiàn)的問題，簽署治療同意書。囑患者排空大小便，去除身體上的金屬物品如：手機(jī)、項鏈、假牙、耳環(huán)等。指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)衣服，以防靜電。有惡心、嘔吐者熱療前遵醫(yī)囑給予止吐藥物。本組有3例灌注后出現(xiàn)化療藥物反應(yīng)，經(jīng)處理后，癥狀緩解。

3.3 熱療中的護(hù)理

核對患者的姓名、床號、診斷、熱療部位等，將信息錄入電腦，準(zhǔn)備就緒，安排患者上治療床，根據(jù)病變部位，選擇舒適的體位，準(zhǔn)確定位治療范圍。調(diào)整電極板位置，使之與病人皮膚保持5～7cm的高度，調(diào)整熱療溫度至40～43℃。熱療開始后關(guān)心詢問患者溫度是否合適，如有不適，及時調(diào)節(jié)電極板的高度或治療溫度，以達(dá)到一個舒適的程度。告知患者熱療時身上帶靜電，禁止觸摸機(jī)器、電極板，身體不可亂動，熱療過程中如有大量出汗，應(yīng)暫停治療，及時擦干汗液，防止皮膚燙傷。如有惡心、嘔吐者，告知頭偏向一側(cè)，將嘔吐物吐入塑料袋或污物桶中，如有引流袋應(yīng)妥善固定好。

3.4 熱療后的護(hù)理

協(xié)助患者下治療床，擦干汗液，穿好衣服，注意保暖，防止感冒，休息15～30min，方可離開治療室，以便觀察熱療后的不適。熱療出汗多，指導(dǎo)患者多飲水，防止虛脫。熱療后應(yīng)注意觀察患者局部皮膚有無紅斑、燙傷、皮下脂肪硬結(jié)等不良反應(yīng)發(fā)生。如有燙傷或紅斑應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。本組中有1例出現(xiàn)皮膚紅斑，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。

4 討 論

腔內(nèi)灌注化療是治療惡性胸腔積液的有效方法之一，以往多采用反復(fù)穿刺抽液及灌注化療，既增加了患者的痛苦，又增加了并發(fā)癥的機(jī)率，胸腔穿刺置管引流，操作簡單方便，創(chuàng)傷小，易于固定、方便引流，不影響患者的活動和生活[3]。熱療作為腫瘤綜合治療的一種新型手段，近年來已取得了較大進(jìn)展。實踐證明：熱療可改變毛細(xì)血管血液灌流，從而改變藥物在組織中的分布，影響藥物的吸收和代謝，熱療還可改變腫瘤細(xì)胞膜的通透性，使藥物容易進(jìn)入腫瘤細(xì)胞并保持細(xì)胞內(nèi)較高濃度[4]，殺滅腫瘤細(xì)胞。腔內(nèi)注射化療藥物是治療腫瘤惡性胸腔積液的常用手段，熱療對放化療有增敏作用[5]，可提高放化療的療效。熟練掌握護(hù)理要點(diǎn)，治療前后配合相應(yīng)的護(hù)理措施，可以減少不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥，從而減輕患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生命。

[1] 孫愛云,王迪,潘裴,等.體外高頻熱療聯(lián)合化療治療惡性胸腔積液33例護(hù)理體會[J].全科護(hù)理,2010,8(8)：2109.

[2] 孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：257.

[3] 張媛媛,馬玉.雙腔中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔置管治療惡性胸水27例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(26)：6521.

[4] 雷君,張洪亮,張立平,等.熱療聯(lián)合胸腔灌注甘露聚糖肽治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2011,24(2)：138 .

[5] 王冬,劉鴻,梅治家,等.高頻熱療配合腔內(nèi)化療治療惡性胸腔積液療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(6)：929.