王 璐 陶東霞

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽 110001

1 臨床表現(xiàn)

1.1 粟粒樣動脈瘤破裂多發(fā)生在40～60歲之間，兩性發(fā)病率基本相近；動靜脈畸形男性發(fā)生率為女性2倍，常在10～70歲發(fā)病。動脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛，新發(fā)生頭痛最有臨床意義，患者常描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴重頭痛”，?？商崾酒屏训膭用}瘤部位。約1／3的動脈瘤性SAH患者發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周可出現(xiàn)早期輕微頭痛，是小量前驅(qū)(信號性)出血或動脈瘤受牽拉所致。頭痛可持續(xù)數(shù)日不變，2周后緩慢減輕，頭痛再發(fā)常提示再次出血。但動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴重。

1.2 發(fā)病多有激動、用力或排便等因素。出血經(jīng)常會引起血壓急驟上升，開始兩周內(nèi)腦膜刺激可引起體溫升高到39℃。有短暫意識喪失，伴有嘔吐、畏光、項背部或下肢疼痛，嚴重的突然昏迷并短時間死亡。后交通動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)可產(chǎn)生麻痹，頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤易損傷Ⅲ、Ⅳ、V和Ⅵ腦神經(jīng)，破裂引起頸內(nèi)動脈海綿竇瘺；大腦前動脈瘤出現(xiàn)精神癥狀，大腦中動脈瘤出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙和癲癇性發(fā)作，椎-基底動脈瘤出現(xiàn)面癱等腦神經(jīng)癱瘓。動靜脈畸形患者常見癲癇發(fā)作，可伴輕偏癱、失語或視野缺損等局灶性體征，具有定位意義；有部分病例僅在MRA／DSA檢查時發(fā)現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)頸強、Kernig征、Brudzinski征等腦膜刺激征，20%患者眼底可見視網(wǎng)膜出血，發(fā)病1h內(nèi)即出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致，對診斷具有提示性。急性期偶見欣快、譫妄和幻覺等精神癥狀，2～3周自行消失。

1.3 60歲以上老年SAH患者臨床表現(xiàn)常不典型，發(fā)病較緩慢，頭痛、腦膜刺激征狀不明顯，意識障礙及腦實質(zhì)損害癥狀比較嚴重。經(jīng)常伴有心臟損害心電圖改變，最常見肺部感染、消化道出血、泌尿道和膽管感染等并發(fā)癥，極易漏診或誤診。

2 心理指導(dǎo)

①護士應(yīng)主動耐心地做好解釋工作，向患者介紹有關(guān)疾病知識，介紹已治愈的典型病例，穩(wěn)定患者情緒，幫助患者消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②為患者提供安全、安靜、整潔、溫馨的療養(yǎng)環(huán)境，減少各種不良刺激。③提供良好的護理服務(wù)，多與患者溝通。家屬要體貼患者，不能流露嫌棄之情，給予物質(zhì)和精神上的支持。④鼓勵患者說出焦慮的原因及心理感受，講清情緒波動能使神經(jīng)功能失調(diào)，全身血管收縮，增加出血量，故應(yīng)指導(dǎo)患者進行自我調(diào)節(jié)和放松。⑤觀察患者情緒變化，并給予指導(dǎo)幫助。

3 飲食指導(dǎo)

①急性期以清淡飲食為主，多進營養(yǎng)豐富、易消化韻食物，多食蔬菜、水果，避免飽餐及辛辣食物，戒煙酒。②意識障礙不能進食者起病后3d，無嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，4～5次／d，200～300mL／次，如牛奶、豆?jié){、米湯、菜湯、蒸蛋等。③為預(yù)防便秘，應(yīng)適當增加食物中的纖維素含量。④了解患者的飲食習(xí)慣和對各種食物的好惡，保證食物色、香、昧俱全，增進患者食欲。⑤恢復(fù)期患者應(yīng)給予易消化、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多食新鮮蔬菜和水果。

4 休息、活動指導(dǎo)

①絕對臥床休息4～6周，2周內(nèi)避免搬動，防止再出血。②抬高床頭15～30°，頭部不要頻繁活動。避免引起血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等。③劇烈頭痛致嚴重?zé)┰瓴话矔r，應(yīng)用足量的鎮(zhèn)靜、止痛劑，以保證患者安靜休息，并加床檔或約束帶，防止墜床，此時不宜搬動患者。④患者生命體征平穩(wěn)48h后即可進行康復(fù)指導(dǎo)，告知患者臥床姿勢，癱瘓肢體置于功能位，防止足下垂及內(nèi)翻，做被動運動及按摩以促進血液循環(huán)，減輕肌痙攣，防止肌肉、韌帶、肌腱攣縮。4周后可適當在床上鍛煉至下床活動。⑤恢復(fù)期患者應(yīng)給予易消化、低鹽、低脂、低膽甲醇飲食，多食新鮮蔬菜和水果。

5 用藥指導(dǎo)

①常用20%甘露醇250mL快速靜滴，具有脫水降低顱內(nèi)壓的作用。告乏患者輸液肢體不要亂動，以免針頭脫出，液體外漏，造成組織腫脹、疼痛，甚至壞死。②頭痛劇烈者可肌注顱痛定，此藥偶見眩暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。③6-氨基乙酸是臨床常用的止血藥物，用藥過程中注意觀察有無胃腸道反應(yīng)、早搏、皮疹等。腎功能障礙者慎用。④鈣離子拮抗劑尼莫地平的應(yīng)用，此藥能有效地防止腦血管痙攣的發(fā)生。

6 檢查指導(dǎo)

6.1 腰椎穿刺血性腦脊液是本病最可靠的診斷依據(jù)，故常需行腰穿，以明確診斷。

6.2 腦血管造影術(shù)：已成為診斷顱內(nèi)占位性病變及腦血管病變的定位和定性診斷的重要方法之一。

7 出院指導(dǎo)

①出院前，應(yīng)讓患者做好思想準備，不可突然通知，以免過度興奮致病情復(fù)發(fā)。②休息與運動：注意勞逸結(jié)合，保持足夠而良好的睡眠，避免過度的腦力和體力負荷。③保持情緒穩(wěn)定，避免誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的因素，如激動、精神緊張等。④保持大小便通暢，除多食水果及富含維生素的食物外，要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。⑤預(yù)防感冒，戒煙酒。按時服用降壓藥物，定時測量血壓。⑥女性患者1～2年內(nèi)應(yīng)避免妊娠。