李 香 夏運(yùn)成

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南長沙 410008

腎病綜合征是由遺傳因素、環(huán)境因素以及長期的慢性感染等各種因素共同作用而引起的一種典型的臨床癥狀，臨床以大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫為基礎(chǔ)特征，按其發(fā)病原因，將腎病綜合征分為原發(fā)性、繼發(fā)性以及先天性腎病綜合征。

糖皮質(zhì)類固醇類激素是目前誘導(dǎo)腎病綜合征緩解的主要藥物，應(yīng)用免疫抑制劑，降低炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，改善腎小球的通透性，減少尿蛋白，增加腎小球的濾過率，同時(shí)具有拮抗垂體后葉抗利尿激素的作用。 一般選用中效制劑強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，因其生物半衰期12～36 h，適用于逐漸減量的隔日療法。

1 激素應(yīng)用治療方案分為短程治療方案和中長程治療方案

1.1 短程治療

①給予強(qiáng)的松以2 mg/（kg·d）（或60 mg/·d），最大不超過60 mg/d，分2～3 次服用, 服用4 周。 ②4 周內(nèi)強(qiáng)的松呈完全效應(yīng)者改為隔日療法, 即2 mg/kg 隔日早餐后頓服, 繼續(xù)服用4 周。③如在隔日階段尿蛋白才轉(zhuǎn)陰性者, 則由轉(zhuǎn)陰之日起療程順延4 周, 總療程8～12 周,如治療8 周,尿蛋白仍不轉(zhuǎn)陰者,應(yīng)改中長程治療。

1.2 中長程治療

①以強(qiáng)的松2 mg/（kg·d），最大量不超過60 mg/d，分2～3 次服用, ②若4 周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰, 則自轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2 周后方始減量并改隔日療法。 即2 mg/kg 隔日早餐后頓服, 繼續(xù)服用，共4周。 ③以后每隔2～4 周減去隔日劑量10～5 mg（即30mg 以上減10 mg，30 mg 以下減5 mg 或均勻遞減，直至停藥，療程6 個(gè)月）。④如開始治療后4 周尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)每日服藥至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2 周，一般不超過10 周，以后改2mg/kg 隔日早餐后頓服，繼續(xù)服用4 周后，改每2～4 周減量1 次，直至停藥，總療程可延長到9～12 個(gè)月，

2 腎病綜合癥的復(fù)發(fā)和反復(fù)

NS 經(jīng)激素正規(guī)治療完全緩解停藥后, 7d 內(nèi)尿蛋白定性檢查連續(xù)3 次≥（+）或定量＞50 mg/（kg·d）稱為反復(fù)，二者可統(tǒng)稱為復(fù)發(fā)。 大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于反復(fù)性腎病綜合征鼻血早期應(yīng)用皮質(zhì)激素, 然而, 治療療程較長， 需要大量的激素沖擊治療，激素的副作用常常讓患者非常痛苦而無法按醫(yī)囑規(guī)定服藥，這也是導(dǎo)致NS 復(fù)發(fā)的重要原因。

復(fù)發(fā)病例的治療。我們采用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法，用藥前均先控制感染、高血壓，降低患者水腫的程度，常規(guī)查血、尿常規(guī)。靜脈環(huán)磷酰胺沖擊治療的同時(shí)給予口服片劑潑尼松1.0 mg/（kg·d）。環(huán)磷酰胺每次8～12 mg/kg， 加生理鹽水或10%葡萄糖液100 mL靜滴,1～2 h 滴完，每日1 次，連用2 d，治療期間輔助用“水化療法”，2 周后再重復(fù)使用, 共6～9 次,環(huán)磷酰胺累積量平均150 mg/kg(120～180 mg/kg)。 治療2 周后查白細(xì)胞若低于4.0%109 L-1,待白細(xì)胞恢復(fù)正常后,再繼續(xù)以后療程。 用藥期間密切觀察患者的各種癥狀, 復(fù)查肝功能、血尿素氮和血肌酐。

除此之外，感染也可以引起病情反復(fù),因此，控制感染對(duì)降低腎病綜合征的復(fù)發(fā)率至關(guān)重要。

3 合理應(yīng)用激素

激素治療對(duì)原發(fā)性腎病綜合征來說無疑是不可或缺的,激素治療可以產(chǎn)生抗炎作用和免疫抑制作用，對(duì)患者的臨床癥狀也會(huì)有所緩解的，但是不同的患者對(duì)激素的敏感性也是不同的，若是都采用一貫的劑量療法，療效也不會(huì)多明顯，而且原發(fā)性腎病綜合征容易復(fù)發(fā), 這樣造成激素的反復(fù)應(yīng)用，產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，如嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松所致的壓縮性骨折、Cushing 綜合征以及人體電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重后果，患者苦不堪嚴(yán)。 合理地、個(gè)體化地使用激素,能夠緩解癥狀，達(dá)到治療效果又可以減輕激素所致的不良反應(yīng)。

首先，控制感染是治療一切腎臟疾病的首要原則，因?yàn)槟I病最初都是由各種感染誘發(fā), 在開始激素治療前應(yīng)先控制各種感染, 以免降低激素的治療效果。 延長激素足量作用的時(shí)間, 會(huì)加重其副作用。

誘導(dǎo)緩解期激素的合理使用，在誘導(dǎo)緩解期，激素應(yīng)用須足量治療4 周, 尿蛋白轉(zhuǎn)陰2 周后方可考慮減少激素用量。 若尿蛋白在治療的第1 周末就開始轉(zhuǎn)陰, 需要再足量應(yīng)用激素滿4 周再考慮減量；若3 周末轉(zhuǎn)陰, 尿蛋白轉(zhuǎn)陰保持2 周再減少激素用量[1]。

鞏固治療階段。 鞏固治療階段改為隔日早餐后頓服用藥，療程不得少于4 周. 若尿蛋白保持陰性, 以后可每2～4 周減少10～15 mg，患者必須緩慢逐漸減藥尿蛋白轉(zhuǎn)陰后立即停藥容易造成病情反復(fù)或腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能減退，使病情加重，同時(shí)給家庭也帶來經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

為了防止腎上腺皮質(zhì)功能減退， 激素治療的同時(shí)給予促皮質(zhì)激素,注意電解質(zhì)的平衡,防止低血鉀和低血鈣引起抽搐,并限制鈉鹽攝入。 激素治療過程中若發(fā)生高血壓腦病, 除給降壓等治療外, 應(yīng)適當(dāng)減少激素治療量。

腎病綜合征之所以難治，原因之一是激素達(dá)到病灶，需要靠蛋白質(zhì)運(yùn)載,腎病綜合征患者由于長期大量蛋白質(zhì)從尿中丟失,致使血漿蛋白明顯降低, 而不能發(fā)揮激素的有效作用； 另外, 在激素治療過程中,強(qiáng)地松具有促進(jìn)蛋白質(zhì)分解的功能, 進(jìn)而加重血漿蛋白的低水平, 故應(yīng)用強(qiáng)的松的時(shí)候患者會(huì)出現(xiàn)高度浮腫,甚至出現(xiàn)腸水、腹水、尿少。 應(yīng)用白蛋白及雙氫克尿塞或速尿治療后,部分病人浮腫也很難消退。因此，應(yīng)用激素治療腎病綜合征時(shí)，須保證患者水腫消退，這樣既能減輕患者的痛苦，又能增強(qiáng)激素的療效。

激素的應(yīng)用也要依據(jù)腎病綜合征的病理類型， 不同的病理類型對(duì)激素的敏感性是不同的，激素的效應(yīng)性強(qiáng)度也就不一樣。

難治性腎病綜合征在臨床上較常見,特別是老年患者，占全部腎病綜合征病例的45%左右[3]，老年人對(duì)激素敏感性低，治療較為困難, 療效相對(duì)來說也不是很理想, 而且復(fù)發(fā)率高。 目前在臨床上應(yīng)用激素的同時(shí)，配于環(huán)磷酰胺進(jìn)行沖擊治療,能較好改善患者的病情, 但環(huán)磷酰胺需足療程用藥才能起效，用藥周期較長, 而且不良反應(yīng)多,治療療程給患者帶來了很大的痛苦。在長期臨床治療腎臟性疾病的基礎(chǔ)上, 借鑒狼瘡性腎炎的治療方法, 采用地塞米松和環(huán)磷酰胺相互聯(lián)合的雙沖擊治療方法,加用中等劑量的潑尼松, 進(jìn)行個(gè)體化治療, 不僅能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥物的免疫調(diào)節(jié)作用, 同時(shí)也避免了常規(guī)治療中的不足減少環(huán)磷酰胺的用藥時(shí)間，減輕了不良反應(yīng)。

這種療法對(duì)于臨床合理用藥、減輕藥物不良反應(yīng)具有積極作用，特別對(duì)慢性腎臟疾病，可收到良好的治療效果。 首先，選用靜脈途徑給藥, 這樣在一定程度上就避免了由于藥物的吸收不良造成的劑量不足，從而降低藥物的療效；其次，早期選用地塞米松注射液, 可有效地減少尿蛋白，減輕患者水腫的程度， 水腫癥狀改善后, 再口服應(yīng)用醋酸潑尼松替換進(jìn)行序貫治療[2]。 由于地塞米松起效速度較快, 抑制炎癥反應(yīng)的作用相對(duì)潑尼松也較顯著, 而且導(dǎo)致水鈉潴留和促進(jìn)機(jī)體排鉀的作用相對(duì)來說也較輕微, 同時(shí)可避免患者因高度水腫、低血蛋白癥而導(dǎo)致的口服藥物吸收率低而影響療效[3]。 但長期應(yīng)用大劑量地塞米松的話，對(duì)人體的傷害也不小，研究表明，地塞米松劑量過大時(shí)，能較強(qiáng)機(jī)制垂體-腎上腺皮質(zhì)軸, 所以臨床上一般適合短期應(yīng)用。 大量的臨床實(shí)踐證明，短期應(yīng)用地塞米松聯(lián)合中、小劑量的醋酸潑尼松口服治療， 對(duì)腎病綜合征患者是相對(duì)安全的, 且產(chǎn)生很好的療效。

研究證明，大劑量激素使用, 可使一些酶的活性得到迅速完全的抑制，并使激素特異性受體達(dá)到飽和, 在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮激素的最大效應(yīng), 腎病綜合征患者能在早期使病情得到緩解，在激素沖擊治療前, 需減輕患者的水腫，可使激素發(fā)揮很好的療效[4]。 采用激素序貫療法,嚴(yán)格掌握激素應(yīng)用適應(yīng)證，并盡可能避免并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng), 并在激素用藥的不同階段給予對(duì)癥處理, 既能提高臨床療效,緩解癥狀，又能最大限度的降低腎病綜合征的復(fù)發(fā)率以及激素和免疫抑制劑的使用所帶來的毒副作用。

4 激素的不良影響

激素長期大量的使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)仍然給許多患者帶來很多痛苦, 尤其在病人病情好轉(zhuǎn)，考慮降低激素用量或病人痊愈停藥后而出現(xiàn)的藥物反應(yīng)以及病情的反跳。

感染是激素治療過程中最常見的不良反應(yīng), 感染貫穿NS 的起病、預(yù)后及復(fù)發(fā)的全過程, 及時(shí)預(yù)防和治療感染至關(guān)重要。感染大部分以呼吸道感染為主，研究表明，反復(fù)的感染容易誘發(fā)腎臟性疾病，早期預(yù)防和控制感染是治療NS 的關(guān)鍵。 長期大量激素的使用降低患者的免疫抵抗力，從而使感染的可能性增加，腎病綜合征的復(fù)發(fā)率也增高。

糖、蛋白質(zhì)代謝異常 長期應(yīng)用可致血糖升高,甚至出現(xiàn)糖尿病, 蛋白質(zhì)分解增多, 負(fù)氮平衡。 還可抑制生長素的分泌而導(dǎo)致生長緩慢( 新生兒) , 肌無力, 易疲勞, 肌萎縮及傷口愈合困難。

消化系統(tǒng)反應(yīng) 使胃酸、 胃蛋白酶分泌增加, 抑制胃粘液分泌, 故可誘發(fā)胃及十二指腸潰瘍, 嚴(yán)重可致消化道出血、穿孔。極少數(shù)病人可引起脂肪肝或胰腺炎。

心血管反應(yīng) 長期應(yīng)用激素可引起高血壓及動(dòng)脈硬化。 近年來激素、免疫抑制劑等綜合治療方法的使用,使得腎臟性疾病的癥狀得到明顯的改善[5]。 NS 容易導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，血流速度減慢, 容易發(fā)生血栓， 尤其在腎微血栓的形成時(shí), 不但腎小球?yàn)V過率降低, 腎小管的重吸收蛋白等物質(zhì)的功能也會(huì)減弱, 激素應(yīng)用的療程要延長[6]。 因此, 在應(yīng)用激素的同時(shí)，積極糾正NS 患者血液的高凝狀態(tài), 不僅預(yù)防血栓的發(fā)生, 還能提高激素的療效。

急性腎上腺皮質(zhì)功能不全 長期大量使用激素, 可抑制腎上腺皮質(zhì), 甚至使腺體萎縮, 激素分泌量大為減少。突然停藥后, 皮質(zhì)不能分泌足量的激素供機(jī)體需要, 特別是在應(yīng)激狀態(tài)下而發(fā)此病。 臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、心動(dòng)、過速、休克、低血糖昏迷等[7]。

5 小結(jié)

合理有效地使用激素：首劑量足量，足療程用藥，緩慢減量，能夠使NS 獲得有效的緩解，且緩解期長，復(fù)發(fā)率低，可改善腎功能, 減少皮質(zhì)激素的嚴(yán)重不良反應(yīng)。 臨床上，牢固把握激素的藥理機(jī)制，最大限度發(fā)揮激素在改善腎病綜合征患者癥狀的作用，保證腎臟病激素治療療效，減輕機(jī)體的不良反應(yīng)是[8]。

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