任杰平 陸燕弟 張秀平 劉翠花 冼曉琪

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東佛山 528000

1 資料與方法

1.1 一般資料

15 例病人，其中男6 例，女9 例。年齡37～68 歲，平均年齡53 歲。 15 例均為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后進(jìn)行二期碎石，且均為腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石，均有腎造瘺管。 輸尿管上段結(jié)石直徑＜1.0 cm，腎結(jié)石直徑2.5～4.5 cm。 手術(shù)碎石時(shí)間30～65 min。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)野消毒鋪巾后，從原腎造瘺管中置入斑馬導(dǎo)絲，拔出腎造瘺管， 用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F20 或F24，peel-away 鞘被推入；經(jīng)皮腎取石通道被建立；皮腎鏡通過peel-away 鞘進(jìn)入腎內(nèi)找到結(jié)石；用EMS（超聲碎石清石混合系統(tǒng)碎石設(shè)備）超聲碎石針抵住結(jié)石進(jìn)行超聲碎石；利用EMS 系統(tǒng)吸附功能將擊碎的結(jié)石吸出體外；負(fù)壓吸引使腎集合保持低壓和細(xì)菌引起的感染減少[1]。 若結(jié)石較硬，可先用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，再用EMS 吸附系統(tǒng)將碎石吸出至收集瓶。 另一組醫(yī)生進(jìn)輸尿管鏡，將輸尿管上段石推入腎內(nèi)， 或經(jīng)輸尿管鏡用50 mL 注射器向輸尿管上段注水，通過水壓把結(jié)石推入腎內(nèi)。 如果輸尿管結(jié)石太大，可經(jīng)輸尿管彈道碎石后將結(jié)石推入腎內(nèi)經(jīng)腎內(nèi)取出。 結(jié)石取盡后將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)皮腎鏡置入輸尿管，再沿斑馬導(dǎo)絲置入F5 雙“J”管至膀胱，然后經(jīng)剝皮鞘置入F16 或F20 硅膠腎造瘺管。 手術(shù)結(jié)束后置入F18 或F20 雙腔尿管。

1.3 結(jié)果

手術(shù)順利，平均時(shí)間40 min。 術(shù)后5 d 用X 光透視無結(jié)石殘留，腎造瘺管被拔出，均在術(shù)后1 個(gè)月左右雙“J”管被拔出。 術(shù)后住院5～8 d。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 病人準(zhǔn)備

手術(shù)前1 d 手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)到病房訪視病人。由于病人第2 次手術(shù)，主要向病人講解該聯(lián)合術(shù)式優(yōu)越性、痛苦少、兩個(gè)術(shù)式一次完成、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。 并介紹手術(shù)室環(huán)境，消除其心理壓力，積極配合手術(shù)治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

因使用儀器多，故需選擇較大的手術(shù)間來擺放儀器設(shè)備。 這些設(shè)備包括：EMS 專用皮腎鏡、皮腎鏡專用取石鉗、兩套電視攝像系統(tǒng)、一套脈沖式液壓灌注泵、兩套EMS 氣壓彈道碎石機(jī)、 B超機(jī)及無菌探頭一套、顯微鏡一套、腎造瘺管F16-20、18-20# 雙腔尿管、雙“J”管F5、斑馬導(dǎo)絲、一次性剝皮鞘F20、 F24 各一套，輸尿管鏡一套。

2.3 巡回護(hù)士配合

2.3.1 在手術(shù)室門口核對(duì)清楚患者后，將患者熱情地接入手術(shù)間，并耐心做好解釋工作，緩解患者的緊張情緒。

2.3.2 體位安置 傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)采用俯臥位或側(cè)臥位，經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)采用截石位，體位分2 次完成。15 例患者均采用改良式截石位。 該體位要滿足兩個(gè)術(shù)式一次完成，患者全麻后取側(cè)臥位500～650°，健側(cè)腋下墊一小枕，病人背后從肩到臀用小圓枕抵住，患側(cè)腿用托腿支架抬起750～800°并外展，健側(cè)腿平伸并外展，雙手臂用托手架固定好，防止神經(jīng)受壓。

2.3.3 儀器的擺放 皮腎鏡及輸尿管鏡兩套顯示器放在主刀醫(yī)生的對(duì)側(cè)，皮腎鏡的顯示器放在近腳側(cè)，輸尿管鏡的顯示器放在近頭側(cè)，B 超機(jī)放在兩顯示器之間。皮腎鏡的EMS 氣壓彈道碎石機(jī)及脈沖式液壓灌注泵放在術(shù)者背側(cè)，輸尿管鏡的彈道碎石機(jī)放在健側(cè)小腿處以利術(shù)者操作。

2.3.4 常規(guī)消毒鋪巾 貼上一次性腦科手術(shù)薄膜將顯微鏡套固定于患側(cè)，用于盛裝皮腎鏡術(shù)的出水。

2.3.5 參數(shù)調(diào)節(jié) 連接各種管道和儀器并調(diào)節(jié)好各參數(shù)， 皮腎鏡術(shù)EMS 碎石機(jī)彈道能量應(yīng)調(diào)至80%和頻率10～12 Hz，因過高會(huì)引起碎石桿折斷，過低則達(dá)不到碎石效果。皮腎鏡術(shù)EMS 碎石機(jī)超聲能量調(diào)至50%～80%。 調(diào)節(jié)液壓灌注泵流量為1.5 L/min、壓力調(diào)為80～100 mmHg 以形成連續(xù)或脈沖較強(qiáng)水流。 輸尿管鏡EMS 碎石機(jī)的彈道能量調(diào)至80%、頻率1～5 Hz,EMS 碎石機(jī)的超聲能量調(diào)至30%～40%。 輸尿管鏡碎石術(shù)用輸血器接0.9%袋裝生理鹽水。

2.3.6 術(shù)中負(fù)責(zé)灌注液的供應(yīng) 為免手術(shù)視野中氣泡與結(jié)石相混淆而影響手術(shù)操作[2]，保持液壓灌注泵持續(xù)液流和一定的壓力，防止空氣進(jìn)入沖洗管道。 并防止氣體經(jīng)腎進(jìn)入體內(nèi)而危及患者生命。 水溫調(diào)為25～30℃（我院使用恒溫箱調(diào)節(jié)鹽水的溫度），因術(shù)中低溫刺激可引起心率失常、心動(dòng)過緩、凝血機(jī)能下降等并發(fā)癥，灌注液溫度過高易使術(shù)中出血增加[3]。出血是PCNL 最常見的并發(fā)癥[4]，在手術(shù)過程中巡回護(hù)士密切觀察術(shù)中出血情況和及時(shí)告知術(shù)者和麻醉醫(yī)生。 為防過床和搬運(yùn)過程中脫出，術(shù)畢妥善固定好各種引流管道。

2.4 司械護(hù)士配合

2.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 由于該手術(shù)所需器械多而貴重，該聯(lián)合術(shù)式開展少，司械護(hù)士術(shù)前1 d 要檢查物品準(zhǔn)備是否齊全，儀器性能是否良好。熟悉手術(shù)步驟，提前30 min 洗手，準(zhǔn)備兩個(gè)器械臺(tái)，皮腎鏡和輸尿管鏡器械要分開放置，兩個(gè)無菌臺(tái)的物品要嚴(yán)格分開。并檢查器械的完整性，正確連接各種管道和儀器。

2.4.2 經(jīng)皮腎鏡碎石 在原腎造瘺通道置入斑馬導(dǎo)絲，根據(jù)手術(shù)需要筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F20 或F24，peel-away 鞘被推入；經(jīng)皮腎取石通道被建立；然后皮腎鏡進(jìn)入腎內(nèi)找到結(jié)石；用EMS 碎石針抵住結(jié)石并，進(jìn)行碎石；利用EMS 系統(tǒng)吸附功能將擊碎的結(jié)石吸出體外。

2.4.3 輸尿管鏡碎石 協(xié)助操作輸尿管鏡的醫(yī)生進(jìn)鏡， 在碎石的過程中要配合醫(yī)生輸尿管鏡和彈道碎石針要保持同軸運(yùn)行，防止碎石針折斷。 將各連接線器械妥善連接好，保證手術(shù)中運(yùn)作正常。 器械護(hù)士跟巡回護(hù)士常規(guī)點(diǎn)數(shù)和檢查物品的完整性并作好記錄。

2.4.4 結(jié)石取盡后 術(shù)者在皮腎鏡下置入F5 雙“J”管。 留置F16或F20 號(hào)腎造瘺引流管和F18 或F20 尿管。 術(shù)后清點(diǎn)物品并檢查物品的完整性，收集好碎石送回病房交給病人。

3 討論

3.1 體位的擺放

由于該手術(shù)是兩個(gè)術(shù)式一次完成，該體位的擺放要滿足2個(gè)手術(shù)的要求，皮腎鏡手術(shù)如果單獨(dú)取俯臥位或側(cè)臥位會(huì)影響輸尿管鏡的操作，而傳統(tǒng)的截石位不能進(jìn)行皮腎鏡的操作。 采用改良式截石位即截石位加半側(cè)臥位能較好的滿足手術(shù)的需要，減少術(shù)中頻繁更換體位的繁瑣，縮短手術(shù)時(shí)間。 術(shù)前要保護(hù)好受壓部位，防止病人神經(jīng)受壓。 術(shù)畢檢查受壓皮膚情況，并輕柔受壓部位

3.2 儀器的使用和保養(yǎng)

EMS 是超聲碎石清石混合系統(tǒng)碎石設(shè)備。其原理是將電能轉(zhuǎn)化為10～20 Hz 機(jī)械振動(dòng)波， 通過超聲桿傳導(dǎo)至結(jié)石并將結(jié)石捻成粉末狀，同時(shí)利用附帶吸引系統(tǒng)吸出。 術(shù)前日檢查有關(guān)器械和儀器，使之處于良好運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。 術(shù)中司械護(hù)士要及時(shí)回收,輕拿輕放，防止摔碰。 術(shù)后應(yīng)由專人負(fù)責(zé)器械規(guī)范清洗。 氣壓彈道手柄絕對(duì)禁止進(jìn)水，超聲手柄必須在有水和負(fù)壓的狀態(tài)下工作，超聲手柄工作時(shí)要與鏡子保持同軸運(yùn)行，以免損傷探針。

3.3 掌握手術(shù)方式

皮腎鏡輸尿管鏡聯(lián)合碎石手術(shù)器械多,對(duì)手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)組人員的配合來說，要求很嚴(yán)格。 嫻熟的護(hù)理操作配合可使手術(shù)時(shí)間縮短和手術(shù)中的并發(fā)癥減少。 器械護(hù)士需熟悉腎臟解剖和手術(shù)步驟；熟練掌握手術(shù)器械的性能、使用原理、操作方法；保證手術(shù)的順利完成。

[1] 彭桂平，陳慧，周丹.經(jīng)皮腎鏡EMS 碎石清石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士雜志，2007(4)：17.

[2] 楊娟，孫鈺彭，趙霞.經(jīng)皮腎鏡腎結(jié)石氣壓彈道超聲碎石術(shù)的手術(shù)配合[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11（8）：993-994.

[3] 安容.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008,4（24）：498-499.

[4] 石磊，高振利，姜仁慧，等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療復(fù)雜腎結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005,5（10）：843.