馮賢強 吳 毅

廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院，廣東東莞 523820

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性，42 歲，急性闌尾炎明確診斷入院，術(shù)前查血常規(guī)，凝血四項均正常。 術(shù)前用藥：阿托品0.5 mg、魯米那0.1 im，入室常規(guī)麻醉消毒后局麻下于L2～3椎間隙行CSEA 穿刺，一次穿刺順利，在行25G 針破蛛網(wǎng)膜時患者突感明顯觸電，肢體抖動，拔除腰穿刺針后患者無任何不適，觀察5 min 后無異常即改用硬膜外腔置管 （腔內(nèi)）5 cm， 平臥后注入4 mL2%利多卡因，5 min 后無腰麻平面， 再注入8 mL1%的羅哌卡因加2%利多卡因混合液（1∶1）麻醉效果滿意，常規(guī)切口下行闌尾切除術(shù)，因闌尾異位，手術(shù)欠順利。 1 h 內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)后第2 天患者未訴不適，第3 天訴排尿困難右下肢體內(nèi)側(cè)片狀麻痛，未引起及時注意， 神經(jīng)損傷未及時早期對癥治療。 病例2： 女性，28歲，足月臨產(chǎn)。 病例3，女性，26 歲，足月臨產(chǎn)，術(shù)前常規(guī)檢查，產(chǎn)婦均未發(fā)現(xiàn)檢查數(shù)據(jù)異常， 因臍帶繞頸及因胎心異常而申請剖婦產(chǎn)術(shù)，麻醉操作方法均與病例1 同樣，在常規(guī)操作下進行CESA 麻醉，后2 例麻醉操作時與病例1 同樣在破蛛網(wǎng)膜時，產(chǎn)婦自感觸電感，下肢抖動，同樣停止操作，觀察后改行EA 麻醉，完成手術(shù)。

1.2 早期診斷依據(jù)

①EA 或SA 在穿刺破膜或置管時如發(fā)現(xiàn)患者觸電感，肢體抖動；②術(shù)后6～8 h 后患者自感下肢局部或片狀麻痛；③術(shù)后24 h 后仍有排大小便困難或控制失調(diào)； ④肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)電位異常；⑤排除繼往疾病史后。

2 臨床體會及分析

由于SA 麻醉效果確切完善，起效快，用藥量少等優(yōu)點。 但因術(shù)后頭昏，頭痛等并發(fā)癥之原因，臨床上較為少用。 經(jīng)過操作方法和腰穿針的改進，隨著技術(shù)的成熟，術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)減少，在90年代中被我國廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科，外科等下腹部及下肢短小手術(shù)麻醉中。 確實受到了廣大麻醉醫(yī)師的青睞，推廣和應(yīng)用。 隨著應(yīng)用此麻醉方法的病例的增加，一些并發(fā)癥隨之報道增多，故很多學者進行這方面的研究分析[1]。 Scott 和Tunstall在14 856 例脊柱麻醉病例中報道發(fā)生率為0.0054%， 如果發(fā)生持續(xù)的感覺異常，應(yīng)該高度懷疑直接穿刺損傷。 通過臨床觀察在穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔時如引起急性疼痛， 可能是脊髓損傷的一個重要信號，不可低估，認識到這一點是非常重要的。 臨床上常被麻醉醫(yī)師因各種原因而忽視，給患者帶來治療結(jié)果的影響。 該報道病例1 就是因為未及時早發(fā)現(xiàn)及早治療，造成治療時間長達1年，才基本痊愈。病例2、3 在術(shù)后第2 天開始給予神經(jīng)營養(yǎng)劑、高壓氧、激素、針灸、精神安撫等綜合治療，20～45 d 內(nèi)痊愈， 國內(nèi)外很多學者對神經(jīng)損傷的預(yù)防及治療有諸多研究報道[2-3]，神經(jīng)細胞是一種特殊的細胞，雖只要輕微的撞擊，都會產(chǎn)生一定的損傷[5]。 特別是受損傷后未經(jīng)注意， 再注入高于機體細胞滲透壓的局麻藥物，會進一步加重損傷的結(jié)果。通過臨床觀察總結(jié)認為[1]：如穿刺操作過程中出現(xiàn)有神經(jīng)刺激癥狀即應(yīng)停止操作， 改用其他麻醉方法，防止神經(jīng)損傷的進一步加重[2]。 凡有可疑神經(jīng)損傷者，術(shù)后要加強觀察，一旦有神經(jīng)損傷病理癥狀出現(xiàn)，即麻醉區(qū)域的局部片狀麻痛、感覺異常、大小便失常等病理體征，應(yīng)早期引起重視，及時給予適當?shù)挠行е委熂坝^察，防止病情惡化加重[3]。 早期應(yīng)注意與其他麻醉并發(fā)癥相鑒別，如術(shù)后尿儲留等。

3 預(yù)防及處理

3.1 嚴格選擇適應(yīng)證

要嚴格掌握腰硬聯(lián)合麻醉的適應(yīng)證。 對脊柱畸形，脊柱外傷，脊柱結(jié)核，原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 麻醉操作不能配合等都不應(yīng)選作腰硬聯(lián)合麻醉。

3.2 規(guī)范操作技術(shù)

首先必須確保正確選擇腰麻穿刺點，避免腰麻穿刺點過高容易損傷脊髓。椎管內(nèi)穿刺困難或CSF 流出不暢時，避免反復(fù)穿刺。 損傷神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)造成局部血腫破壞蛛網(wǎng)膜屏障，腰穿時穿刺點偏離脊突中線，偏向外側(cè)，則有可能傷及神經(jīng)根，操作中應(yīng)防止穿刺點偏離脊突中線。

3.3 加強麻醉操作過程中的觀察

置腰麻針時，一旦出現(xiàn)異感，應(yīng)立即停止操作，拔出腰麻針，禁推腰麻藥，避免局麻藥對神經(jīng)的進一步損害。 加強圍手術(shù)期的監(jiān)測，避免低血壓而導(dǎo)致的缺血性脊髓損害，造成感覺和運動神經(jīng)功能障礙。

3.4 早期診斷，及時治療

發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀后，應(yīng)立即處理。 椎管內(nèi)用藥，可用硬膜外和骶管注射神經(jīng)營養(yǎng)藥和常規(guī)劑量腎上腺皮質(zhì)激素，每周1次，4 次為1 個療程，維生素可提供能量供應(yīng)，參與各種代謝作用，改善神經(jīng)纖維功能。 而糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用， 降低毛細血管通透性，減少滲出。 有利于炎癥的消散，阻止炎癥反應(yīng)的擴大和加重及減輕結(jié)締組織的病理增生。 提高神經(jīng)各部興奮性，促進神經(jīng)髓鞘的修復(fù)。

藥物治療方面，有學者進行臨床研究[4-5]，一般給予對癥處理神經(jīng)復(fù)活藥等支持療法。 包括維生素和神經(jīng)營養(yǎng)藥，糖皮質(zhì)激素，消炎鎮(zhèn)痛藥。 中醫(yī)、中藥及物理治療，我國傳統(tǒng)的針灸和中草藥治療也能夠在神經(jīng)損傷性疼痛的康復(fù)治療發(fā)揮作用[6]。 針灸、光療、磁療、冷熱療、微電極等物理治療，有時也能明顯緩解疼痛癥狀。如果能正確選擇適用的中醫(yī)、中藥及物理治療的方法?？捎行У拇龠M神經(jīng)損傷的修復(fù)和疼痛的緩解。 注意護理治療，包括心理治療[7]。

3.5 跟蹤隨訪

神經(jīng)損傷的病人，我們還要作好隨訪工作，對于療效欠佳，恢復(fù)較慢的患者及時調(diào)整治療方案，使病情較快得到好轉(zhuǎn)。

[1] 汪春革，杭燕南.椎管內(nèi)注射局麻藥引起系列并發(fā)癥[J].中國麻醉疼痛雜志,2004（1）:69.

[2] 楊明亮.脊髓損傷的治療現(xiàn)狀及存在問題[J].中國康復(fù)理論及實踐,2003,9⑵:69-70.

[3] 胥少汀.脊髓損傷的治療進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,1999,1⑴:29-33.

[4] Lammertse Dp.Update on pharmaceutical trials in acute spinal card in jury[J].J Spinal Cord Med，2004，27⑷31.9-25.

[5] 章亞東，侯樹勛，劉英炳.脊髓損傷及細胞內(nèi)Ca+變化及其脊髓神經(jīng)功能損害的關(guān)系[J].中華骨科雜志,1997,17⑸:291.

[6] 電針促進周圍神經(jīng)再生的實驗研究[N].中國醫(yī)學報,63 http://www.100md.com 2003.4.29.

[7] 王振彥.硬膜外麻醉穿刺誤傷脊神經(jīng)1 例的護理體會[J].中華護理學雜志,2006,7:28.