鄧小芳

廣東省陽江市婦幼保健院，廣東陽江 529500

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠（全稱子宮下段剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處妊娠）（簡稱CSP）是婦產(chǎn)科罕見的一種剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，隨著近年剖宮產(chǎn)手術(shù)的增多，其CSP 發(fā)生率也逐年上升。由于CSP 早期臨床癥狀不明顯，常因誤診在清宮時發(fā)生嚴(yán)重大出血，致使喪失生育能力，甚至?xí){患者的生命安全[1]。 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，采用宮頸注射甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合宮腔鏡保守治療能夠有效提高早期診斷治愈率，減少大出血，滿足保留子宮，保存生育能力患者的要求。 為此將對該院2008年1月-2011年5月期間收治的8 例CSP 患者行保守治療效果顯著的病例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自該院2008年1月-2011年5月期間收治的8 例CSP 患者，8 例患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠擬行人工流產(chǎn)術(shù)，其中3 例患者有不規(guī)則少許陰道出血，術(shù)前血β-HCG 為1100～18534U/L 高于正常值，經(jīng)陰道超聲或彩色多普勒超聲檢查見原疤痕部位妊娠囊，或見非均質(zhì)包快，其他部位未見妊娠囊，確診為CSP。 其中6例妊娠囊部位與膀胱之間子宮肌層稍變薄，妊娠囊周邊可見彩色血流顯示，2 例未見血流顯示。年齡22～37 歲，平均年齡（30.5±1.4）歲；距離上次剖宮產(chǎn)時間為2～10年，平均（4.3±2.1）年；停經(jīng)時間為40～60 d，平均（55.1±2.4） d；生命體征、血常規(guī)，肝腎功能均表現(xiàn)正常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠囊或包快位于子宮前壁峽部，膀胱和子宮前壁之間。②宮腔內(nèi)無妊娠囊。 ③彩色多普勒超聲矢狀面觀察可見在妊娠囊或包快與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層甚至無子宮肌層。 ④多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富。 ⑤用陰道超聲探頭輕壓未見妊娠囊從宮頸內(nèi)口水平離開。且所有患者均有剖宮產(chǎn)病史、停經(jīng)史、血β-HCG過高，B 超掃描顯示子宮切口部位有妊娠囊或非均質(zhì)性包快。

1.3 方法

對CSP 患者入院進(jìn)行血常規(guī)，肝腎功能等檢查均無明顯異常，經(jīng)宮頸3、6、9、12 點(diǎn)注射MTX，每次50 mg，期間觀察陰道有無流血、腹痛及化療副作用等情況。 注射后7d 復(fù)查血β-HCG，根據(jù)β-HCG 值及血象，肝腎功能酌情給予MTX 第二療程治療，待血β-HCG 下降至1000U/L 以下時，在宮腔鏡直視行清宮術(shù)。 術(shù)中觀察出血量，術(shù)后對宮內(nèi)物送病理的檢查結(jié)果、血β-HCG 恢復(fù)正常的時間、 陰道流血及月經(jīng)恢復(fù)正常的時間進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行錄入、整理及處理，計(jì)量資料采用（±s）表示。

2 結(jié)果

8 例CSP 患者經(jīng)宮頸注射MTX1～2 次，待血β-HCG 下降至1000U/L 以下后，在宮腔鏡下清宮術(shù)，均一次性清宮干凈。有6 例患者血β-HCG 下降至88～450U/L，平均(210.5±48.6)U/L；術(shù)中出血20～80 mL，平均(43.1±35.4) mL；有2 例患者血β-HCG 下降至(550～950)U/L，平均(610.5±58.2)U/L；術(shù)中出血(60～150) mL， 平均 (107.1±34.7) mL。 所有患者術(shù)后血β-HCG 在2 周內(nèi)恢復(fù)正常，陰道流血在10 d 內(nèi)恢復(fù)正常，血象正常；術(shù)后病理檢查均見蛻膜組織及變性壞死絨毛；術(shù)后3個月復(fù)診，月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 討論

CSP 是婦產(chǎn)科罕見的一種危險(xiǎn)妊娠，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，由于其發(fā)病形成原因尚未查清，給診斷治療帶來很大難度。 據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CSP 可能是與剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮內(nèi)膜機(jī)械性受損，血供減少、修復(fù)不全，手術(shù)切口愈合不良、子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜層發(fā)育不良等因素有關(guān)。 剖宮產(chǎn)切口部位妊娠會因孕卵著床于子宮峽部，若胎盤植入過深，會因切除子宮而導(dǎo)致手術(shù)大出血，危及患者生命；若妊娠囊從瘢痕處向肌層種植，則會在妊娠早期形成出血，導(dǎo)致陰道流血[2]。

臨床若確診為CSP，應(yīng)立即終止妊娠，其中保守治療成為醫(yī)生治療的首選，保守治療具有減少出血，清除胚胎組織，保留子宮，更好地保存患者生育能力[3]。 首先采用藥物治療，其中MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞，令絨毛變形壞死，殺死胚胎，使其更有利于妊娠物的清除，有效避免術(shù)中大出血的現(xiàn)象發(fā)生；若單純藥物治療病灶吸收和血β-HCG 值下降緩慢，病程較長。若單純行宮腔鏡手術(shù)治療，有適用人群的限制，一般適用于CSP 早期、血β-HCG值較低、陰道流血較少者，為此采用宮頸注射MTX 結(jié)合宮腔鏡手術(shù)治療成為保守治療的理想選擇。

據(jù)研究，MTX 可有效抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生成，可致胚胎發(fā)育壞死，利于手術(shù)清宮，減少術(shù)中流血；待血β-HCG 下降至1000U/L以下時，在宮腔鏡下行清宮術(shù)，能夠徹底清除妊娠組織，同時還可對創(chuàng)面電凝止血，確保手術(shù)安全[4]。 本文研究中發(fā)現(xiàn)注射MTX后，血β-HCG 下降至500U/L 以內(nèi)，相較于500～1000U/L 之間，術(shù)中出血較少，更有利于保障患者的安全和預(yù)后效果。

總之，對于有剖宮產(chǎn)史妊娠的患者，應(yīng)高度警惕為CSP，應(yīng)及早進(jìn)行超聲確診；在人工流產(chǎn)前一定要進(jìn)行超聲檢查，不可盲目宮腔操作，否則可能大出血。 該研究之所以均獲成功，無一例發(fā)生大出血，關(guān)鍵在于早期診斷，并及時給予治療的結(jié)果。 因此，臨床中確診為CSP 后，應(yīng)及早診斷治療，保守治療可以滿足保留子宮，保存生育能力患者的要求。 宮頸注射MTX 聯(lián)合宮腔鏡下行清宮術(shù)治療具有清宮徹底、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、副作用少的優(yōu)勢，值得在臨床推廣和應(yīng)用。

[1] 程春霞，薛敏，徐大寶.宮腔鏡在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠診治中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，14（9）：236.

[2] 李士紅，楊勇.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠保守治療12 例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，11（13）：147.

[3] 李樹來.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠12 例臨床診治分析[J].中國婦幼保健，2008，11(26)：253.

[4] 趙伏華.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠12 例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，7（8）：342.