楊悅 張東華

哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱 150001

英國基礎訓練計劃對我國臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生臨床實踐的啟示

楊悅 張東華▲

哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱 150001

臨床醫(yī)學碩士研究生的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)精通臨床專業(yè)知識、臨床技能及各種溝通與合作技巧的醫(yī)學專業(yè)人才。對于專業(yè)學位的臨床醫(yī)學研究生來說，該培養(yǎng)主要是在臨床實踐的過程中實施與強化。文章闡述英國畢業(yè)后醫(yī)學教育基礎訓練計劃（foundation program）課程安排及其考核制度的概況，結合我國醫(yī)學研究生培養(yǎng)的現(xiàn)狀，提出完善我國臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生臨床實踐的一些觀點。

基礎訓練計劃；研究生教育；臨床實踐

臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生（以下簡稱醫(yī)學研究生）的培養(yǎng)是我國醫(yī)學人才培養(yǎng)的一個較高的層次，其規(guī)模和質量是我國醫(yī)學教育發(fā)達程度和相關學科發(fā)展水平的重要標志。我國培養(yǎng)醫(yī)學研究生要求側重于從事臨床實際工作，以培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師為目標，因此，作為貫穿整個醫(yī)學研究生培養(yǎng)的核心環(huán)節(jié)，臨床實踐的質量保證至關重要。目前，英國對畢業(yè)后醫(yī)學教育的實施思路比較成熟，其中基礎訓練計劃的教學體制與我國的醫(yī)學研究生培養(yǎng)較為接近，雖然兩國的政治、經(jīng)濟、文化和歷史背景有所不同，但在醫(yī)學國際化發(fā)展的大方向下，通過對先進教學經(jīng)驗的學習，結合自身實際情況對我國的醫(yī)學研究生培養(yǎng)進行優(yōu)化和創(chuàng)新，對拓寬我國醫(yī)學研究生教育的多樣性，以及教育教學與世界接軌具有一定的指導意義[1]。

1 英國基礎訓練計劃概況

2003年，英國四個地區(qū)的衛(wèi)生部聯(lián)合出臺了現(xiàn)代醫(yī)學職業(yè)（modernisingmedical career，MMC）計劃，闡明了英國畢業(yè)后教育改革的方向。該計劃的主要精神包括：①按照事先擬定的計劃進行訓練；②畢業(yè)后初期的訓練內容應該有足夠的廣度；③有特別需求的醫(yī)師可以有其獨特的訓練計劃；④計劃要有彈性且易于轉換[2]?；A訓練計劃作為MMC計劃的重要組成部分，從2005年起，英國所有醫(yī)學院校畢業(yè)生都必須接受此訓練計劃，一般為期兩年，分為F1和F2兩個階段。作為本科教育與畢業(yè)后醫(yī)學教育的連接點，該計劃是本科醫(yī)學院校畢業(yè)和成為?？疲ㄈ疲┽t(yī)師的橋梁，為醫(yī)學生向醫(yī)生的轉變提供角色轉換的平臺。

英國基礎訓練計劃每年至少進行三個專業(yè)，一般來說，包括內科、外科、婦科、兒科、急診科、麻醉科、免疫科、血液科、病理科、感染科等，其中內、外科所占比例最大，一般各為3～6個月。與以往不同的是，基礎訓練計劃從注重傳統(tǒng)的教授基本醫(yī)療程序和技術擴展到對更廣泛的醫(yī)學技術和能力進行培訓，包括培養(yǎng)學生與患者的溝通能力、敏銳的觀察力、領導才能、團隊合作能力以及對臨床實踐中相關的法律、倫理問題的認知能力等，以確保學生可以將實用的科學、醫(yī)學技能與溝通、法律、倫理方面的技能融為一體，也能更順利的完成醫(yī)學生向醫(yī)生的轉變。另外，英國基礎訓練計劃嚴密關注受訓者感情上的起伏，了解他們工作中的局限性，工作壓力的來源并給予他們被肯定的權力。例如，有研究證明，大多數(shù)剛剛進入臨床工作的受訓者往往具有較高的個人期望值，認為專業(yè)技能很重要并對自己處理緊急事件的能力高度關心，而對于日常的醫(yī)療程序和臨床管理工作上的負擔相對忽視，同時，他們對臨床工作的各種不確定性以及如何處理也感到困惑甚至壓力巨大，而面對新的挑戰(zhàn)和責任，醫(yī)學研究生都會努力調整自己去適應新的角色，其角色轉換、自我評價以及自信心都與其個人的社會化程度相互影響。為此，基礎訓練計劃增加受訓者與醫(yī)療團隊中資深醫(yī)生的合作機會來逐漸減輕最初的憂慮感，并盡量使其實際工作多元化以獲得更多的臨床經(jīng)驗來緩解壓力的產(chǎn)生[3]。在基礎訓練計劃中，從訓練規(guī)劃到課程設計都是以受訓者為中心，訓練層次分明，內容廣泛，能夠使受訓者獲得在任何?？祁I域都必備的核心臨床能力。

在考核評估方面，基礎訓練計劃采用包括360度反饋法（多元化評估），mini-CEX（迷你臨床技能評估），現(xiàn)場觀察法和病例討論法等多種評估方法定期對受訓者的訓練成果進行評估，評估合格后才能進行下一階段的訓練，充分保證其基礎訓練的質量。

2 英國基礎訓練計劃對完善我國醫(yī)學研究生臨床實踐的啟示

2.1 醫(yī)學研究生的培養(yǎng)目標應全面化

在保證其掌握臨床基本技能的基礎上加大對醫(yī)學研究生綜合能力的培養(yǎng)力度?，F(xiàn)代的醫(yī)學研究生需要更廣泛的技能培養(yǎng)，培訓重點應從基本的醫(yī)療程序和醫(yī)療技術逐步向全方位發(fā)展，除提高醫(yī)學研究生臨床思維和行為的專業(yè)性外還要注重其醫(yī)患溝通技巧、領導才能、緊急醫(yī)護能力及團隊合作能力等各方面技能的集合與全面應用。

2.2 醫(yī)學研究生的臨床帶教應嚴謹且靈活

實施過程管理，環(huán)節(jié)控制，注重臨床帶教的層次性，即臨床基本技能、臨床?？萍寄?、臨床思維能力和臨床溝通與合作能力的有序培養(yǎng)。

2.2.1 良好的帶教環(huán)境要為學生提供良好的臨床教學環(huán)境，建立結構化的培訓模式，制訂清晰的時間安排和學習目標，傳授給學生必要的知識技能與經(jīng)驗，充分體現(xiàn)臨床帶教的作用。有研究表明，除了研究生導師主導帶教外，可以采取增加研究生顧問的方法[4]，具體到我國，在本科室臨床實踐和輪轉實踐中，可在資深帶教老師統(tǒng)一帶教的基礎之上加入更能夠貼近醫(yī)學研究生思維的?？漆t(yī)師（碩士研究生畢業(yè)后通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段考核后進入第二階段的?？漆t(yī)師）輔助帶教，傳統(tǒng)觀念認為，專科醫(yī)師在專業(yè)技術水平上要高于醫(yī)學研究生，可以扮演教師的角色，而醫(yī)學研究生可以從?？漆t(yī)師那里獲得更多的支持，有助于從多個方面掌握學生的心理變化，同時可以減輕醫(yī)學研究生剛步入臨床的緊張感和不確定性。

2.2.2 臨床教學重點突出教學主體應由“以教師為中心”轉向“以學生為中心”，從注重教學結果轉向注重教學過程。正所謂任何形式的訓練都無法替代真正的臨床實際工作，臨床帶教者一定要給醫(yī)學研究生更多的機會進行實際操作，并給予適當?shù)闹С?。同時，對于尚未取得醫(yī)師資格證書并注冊的醫(yī)學研究生應明確其工作范圍與職責，期臨床工作應在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)督和指導下進行，保證醫(yī)療安全[5]。

2.3 醫(yī)學研究生要注重學習方式的改進

當醫(yī)學研究生進入臨床工作后，他們需要重新定位自己的角色扮演，要主動尋找學習機會而非被動灌輸，要在實際照顧患者的過程中學習如何照顧患者。

2.3.1 自覺尋找學習的機會我國醫(yī)學生從本科到研究生，要經(jīng)歷從一個環(huán)境到另一個環(huán)境的動態(tài)轉變過程，其中包括壓力和情感的消極情緒，也包括挑戰(zhàn)和機遇為個人能力的快速成長提供的機會。醫(yī)學研究生應該主動學習如何將壓力轉換成提高自身能力的機會。在最開始的臨床實踐中，許多醫(yī)學研究生會覺得精疲力竭，其主要問題還是在于患者管理過程中越來越多的責任和獨立承擔的任務，因此，醫(yī)學研究生應該重新深化已經(jīng)獲得的知識和更加自覺的學習新的知識，在實際臨床工作中學習更加安全、有效的照顧患者。

2.3.2 注重隱性經(jīng)驗的學習在日常的非正式訓練中，要注重隱性經(jīng)驗的學習。當隱性工作經(jīng)驗傳遞發(fā)生時，受訓者是在非意識狀態(tài)下獲得知識和技能的，這就要求學生在臨床實踐過程中觀察帶教者的操作，思考帶教者的操作，有時候還可能會得到反饋。醫(yī)學生要自行吸取有用的經(jīng)驗，其實受訓時間的長短不是最重要的，重要的是訓練的質量，是受訓者可以從中汲取精華，學習到應該獲得的知識。醫(yī)學研究生通過臨床實踐應該努力在以下四個方面得到進步：精通日常工作（task mastery），熟悉角色扮演（role clarification），專業(yè)知識過硬（acculturation），整合社會資源（social integration）[6]。

2.4 建立醫(yī)學研究生臨床實踐全程質量監(jiān)控

建立健全臨床能力考核指標，評價模式由單一化向多元化轉變，注重前饋考核的應用。醫(yī)學研究生的臨床實踐質量評估要由學校統(tǒng)一指導，各附屬臨床醫(yī)學院繼續(xù)教育科、各學科教研室和各年級主任協(xié)調統(tǒng)一管理，實行嚴格的日考核、月考核、出科考核及年度考核制度，全程保證本專業(yè)及輪轉實踐的質量。除系統(tǒng)的臨床基本技能評估外，還要加入對學生溝通技能、領導才能、團隊合作能力等的綜合評價。考核方式可以借鑒英國基礎訓練計劃的評估方式，采用帶教教師評價、研究生自評互評、SP患者輔助評價、患者及家屬評價等多元化評估方式進行多站式的綜合考核，注重評價的信度和時效性，及時反饋，及時調整，充分保證醫(yī)學研究生臨床實踐的質量。

3 結語

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的應用型學科，現(xiàn)代臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)觀念中尤其強調綜合素質和臨床能力的培養(yǎng)[7]。其中，醫(yī)學研究生的臨床實踐是醫(yī)學生向醫(yī)生轉變的重要平臺，在這個過程中，學生的個人期望值和所承擔的責任都發(fā)生很大的轉變，這其中伴隨著眾多挑戰(zhàn)、機遇、壓力和情緒[8]。雖然眾多文獻都致力于研究如何處理轉變過程中的沉重壓力與消極情緒之間的關系，但是，這個轉變的過程同樣可以為醫(yī)學研究生提供個人能力快速成長的機會，使其得到最大程度的提高。那么如何使這種壓力最大程度的轉化為動力需要我們深入的研究與探討。

[1]丁晶，周至尊，楊艷芳.英國高等醫(yī)學教育的特點剖析[J].中國高等醫(yī)學教育，2011（3）：18-19，29.

[2]曹偉.英國畢業(yè)后醫(yī)學教育改革的研究與借鑒[J].中國高等醫(yī)學教育，2010（2）：32-33.

[3]Nicola B，Oonagh C，Jon A.The transition from medical student to junior doctor：today's experiences of Tomorrow's Doctors[J].Med Educ，2010，（44）：449-458.

[4]Barnabus NP，Martin DF.Junior hospital doctors'views on their training in the UK[J].The Fellowship of Postgraduate Medicine，1996，（72）：547-550.

[5]金琳莉，曹曉紅.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床實踐分析[J].上海預防醫(yī)學雜志，2008，20（6）：306-308.

[6]Pim W Teunissen，MichielWesterman.Opportunity or threat：the ambiguity of the consequences of transitions in medical education[J].Medical Education，2011，（45）：51-59.

[7]朱曉泉，王翠玲，王曉玲，等.臨床醫(yī)學實踐教育導師制探討[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（5）：133-134.

[8]鄭慧寧.綜合性醫(yī)學院校中醫(yī)的臨床實踐教學研究[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（10）：177-178.

Revelation of UK foundation program on perfect China's clinical practice of medicinemaster degree candidates

YANG Yue ZHANG Donghua▲
The First Clinical College of Harbin Medical University,Heilongjiang Province,Harbin 150001,China

Postgraduate education of clinicalmedicine aims to teach clinical knowledge and skills aswell as the ability to communicate and cooperate.Clinical medicine cultivation is implemented in clinical practice.This paper expatiates the curriculum designing and assessment systems in UK postgraduatemedical education foundation program.Combine the situation of our postgraduatemedical education,provide perspectives about perfecting our clinical practice ofmedicine Master degree candidates.

Foundation program;Postgraduate education;Clinical practice

G642

C

1673-7210（2012）09（c）-0146-02

楊悅，女，碩士研究生；研究方向：臨床醫(yī)學教育?！?/p>

2012-04-19 本文編輯：馮婕）