馬維祥 于 慧

安徽省渦陽(yáng)縣中醫(yī)院，安徽渦陽(yáng) 233600

肺炎支原體是呼吸道常見(jiàn)病原體，小兒支原體肺炎占兒科肺炎的10%～20%，甚至9.6%～66.7%的小兒社區(qū)獲得性肺炎為支原體所致[1]，全年均可發(fā)生，以秋末及冬季為發(fā)病高峰，本病臨床表現(xiàn)輕重不一，由于小兒抵抗力較弱，免疫力低，早期易誤診而延誤治療，常因肺外合并癥引起全身各系統(tǒng)的損害，嚴(yán)重危害小兒的身心健康，如果不及時(shí)有效地治療，可能會(huì)引起患兒死亡?，F(xiàn)將本院2010年5月～2011年12月收治的100例支原體肺炎患兒的臨床表現(xiàn)及其治療分析總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例患兒均符合支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，男61例，女39例；年齡 1～14 歲，平均（5.6±3.5）歲；發(fā)病季節(jié)全年均有發(fā)病，但以冬春為多；發(fā)病至就診時(shí)間最短5 h，最長(zhǎng)10 d，平均（7.4±1.8）h。臨床表現(xiàn)：咳嗽97例，發(fā)熱89例，氣促85例，食欲差80例，煩躁不安42例，嘔吐42例，發(fā)紺21例，精神不振13例，腹脹、腹瀉10例，三凹征10例，鼻翼煽動(dòng)9例，呼吸音粗糙47例，細(xì)濕啰音45例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型的支氣管肺炎一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部可聞及固定的中細(xì)濕啰音。（1）呼吸增快：通常以在保持患兒安靜的情況下呼吸次數(shù)≥40/min為呼吸增快。（2）胸凹陷：患兒吸氣時(shí)胸壁下部?jī)?nèi)陷為胸凹陷，下胸壁凹陷比肋間凹陷更為特異。肋間凹陷發(fā)生在肋骨問(wèn)的軟組織，不涉及到胸壁骨骼的凹陷。胸凹陷應(yīng)該在患兒安靜時(shí)持續(xù)存在?？紤]兒童因其胸壁骨骼柔軟，可有輕度的胸凹陷。因此，小嬰兒出現(xiàn)的輕度胸凹陷，不作為判斷肺炎的體征；有出現(xiàn)嚴(yán)重胸凹陷時(shí)，才可定為重度肺炎。（3）肺部雜音：患兒肺部可聞及固定的中細(xì)濕啰音，但如果安靜時(shí)出現(xiàn)喉喘鳴的患兒出現(xiàn)呼吸道阻塞的危險(xiǎn)性很高，基層醫(yī)院應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診。

1.3 診斷方法

1.3.1 檢查方法 輔助檢查：所有患兒均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，（1）血沉檢測(cè)，采用北京億百川科技發(fā)展有限公司提供的動(dòng)態(tài)血沉儀，型號(hào)WL49-2040，僅有3例＞40 mm/h，其余均在正常范圍內(nèi)。（2）血培養(yǎng)試驗(yàn)（采用BACTEC-9000系列自動(dòng)血培養(yǎng)分析儀），僅2例陽(yáng)性性。（3）血常規(guī)檢查：采用希森美康XS-500i血常規(guī)檢測(cè)儀，100例患兒中僅20例白細(xì)胞＞10×109/L，27例中性粒細(xì)胞不超過(guò)70%。（4）血清特異性肺炎支原體（mycoplasmal pneumoniae，MP）抗體：由日本富士瑞必歐株式會(huì)社提供，采用被動(dòng)凝集法，肺炎支原體抗體診斷試劑，操作方法按試劑盒要求嚴(yán)格執(zhí)行。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：最終稀釋倍數(shù)≥1∶80或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)滴度2倍以上升高，80例患兒呈陽(yáng)性。1.3.2影像學(xué) 胸部X線：100例患兒中，35例以肺門(mén)陰影增濃為主；15例出現(xiàn)均一的實(shí)變影。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)治療 支原體肺炎主要應(yīng)用抗菌藥治療，首選紅霉素，每次 30～50 mg/（kg·d），2 次靜滴，輕者可分口服 4 次/d，療程2～3周。對(duì)于不能耐受紅霉素胃腸道反應(yīng)等副作用的患兒，可選用阿奇霉素 10 mg/（kg·d）靜脈滴注，濃度每 10 mg阿奇霉素用不低于10 mL 5%葡萄糖注射液配制，1次/d，連用5～7 d。使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程且靜脈給藥。對(duì)于有呼吸困難的患兒予止咳、平喘；注意糾正酸堿平衡紊亂，維持體液平衡。根據(jù)缺氧狀態(tài)給予氧氣吸入。

1.4.2 中醫(yī)治療 按照辨證論治的原則，部分患兒在征得家長(zhǎng)的同意后，予以中醫(yī)輔助治療，以提高患兒免疫力，取得了較好的療效。對(duì)病程較長(zhǎng)、低熱盜汗、干咳無(wú)痰、舌紅少津、苔少或無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)為主要表現(xiàn)的患兒，治以養(yǎng)陰清肺、潤(rùn)肺止咳法，選用沙參 2 g、麥冬 2 g、玉竹 2 g、桑白皮 2 g、款冬花2 g、白扁豆2 g、甘草3 g等組方；若患兒以低熱起伏、面色少華、動(dòng)則汗出、咳嗽無(wú)力、納差便溏、神疲乏力、舌淡、苔薄白、脈細(xì)無(wú)力為主要臨床特征，治以補(bǔ)肺健脾、益氣化痰法治之，常用人參 1 g、茯苓 2 g、白術(shù) 2 g、五味子 2 g、百部 2 g、陳皮 2 g、炙甘草3 g等組方[2]。組方時(shí)每種藥物用量宜小，注意辨證論治，隨癥加減。

2 結(jié)果

100患兒中，95例治愈，5例轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，有效率為95%。其中，有63例使用紅霉素治療，有32例由于無(wú)法耐受紅霉素，改用阿奇霉素治療；15例合并使用了中醫(yī)方劑，無(wú)一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。治愈天數(shù)7～20 d，平均（9.2±4.1）d。

3 討論

以往普遍認(rèn)為5歲以上兒童是支原體肺炎的多發(fā)年齡段，但隨著近年來(lái)環(huán)境污染的加重，寵物飼養(yǎng)的流行，嬰幼兒支原體肺炎感染率明顯上升，本次患兒中最小僅為1周歲。支原體感染的發(fā)病機(jī)制迄今仍不十分清楚，目前主要傾向于免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制、呼吸道上皮細(xì)胞吸附和支原體直接侵入學(xué)說(shuō)，其中，以免疫損傷機(jī)制的研究發(fā)展較迅速，認(rèn)為多臟器的損害是免疫紊亂造成的[3]。

針對(duì)小兒支原體肺炎的臨床特征，主要是以呼吸增快，下胸壁凹陷和安靜時(shí)喉鳴等，目前針對(duì)小兒支原體肺炎的臨床診斷主要依據(jù)發(fā)熱、咳嗽、呼吸快，聽(tīng)診聞及濕啰音等臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查是提高診斷的有效方法。血清MP-IgM仍是目前臨床診斷的主要檢測(cè)方法，實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性率達(dá)50%～85%，且簡(jiǎn)單易行，適用于基層醫(yī)院，故運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有重要意義。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)早期、快速診斷，以便指導(dǎo)治療，避免誤診，肺炎支原體感染的影像學(xué)并無(wú)特征性改變，故應(yīng)采取排除診斷法綜合分析，密切結(jié)合患者病史，以及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。但是由于受機(jī)體免疫狀態(tài)、病情和應(yīng)用激素的影響，MP-IgM可呈假陰性，因此，臨床治療過(guò)程中需反復(fù)查抗體。由于病理改變影響肺泡和肺間質(zhì)，支原體肺炎另一個(gè)特征是肺部體征與肺部X線表現(xiàn)可能不同步，臨床要注意鑒別，以免漏診[4]。有研究顯示，阿奇霉素對(duì)小兒支原體肺炎的療效不亞于紅霉素[5]。對(duì)于不能耐受紅霉素藥物副作用的患兒，可以適當(dāng)選擇阿奇霉素治療。阿奇霉素可能存在消化道反應(yīng)、肝功能損害，治療過(guò)程中要注意觀察患兒飲食情況，監(jiān)測(cè)肝功能，本次由于選用阿奇霉素患兒較少，未發(fā)現(xiàn)明顯的阿奇霉素藥物副反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，有“陽(yáng)常有余，陰常不足”的特點(diǎn)，在熱病過(guò)程中更易傷陰耗液，治療時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)陰液，治以滋陰潤(rùn)肺[2]，常配伍滋陰、補(bǔ)血之品。通過(guò)辨證論治，合理組方，有選擇地合用中醫(yī)、中藥，以便有效地提高患兒的免疫力，提高小兒支原體肺炎的臨床療效、降低紅霉素藥物副反應(yīng)。

肺炎支原體感染的肺外并發(fā)癥以心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主，近年來(lái)肺炎支原體感染引起的并發(fā)癥發(fā)生率有上升趨勢(shì)，發(fā)熱期及年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，多發(fā)生在呼吸道癥狀10 d左右或單獨(dú)存在，亦有部分患兒以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。臨床對(duì)有長(zhǎng)期發(fā)熱伴有或不伴有呼吸道癥狀者、頑固性咳嗽伴有或不伴有肺外臟器損害、在分析全身多臟器感染或病損的病因時(shí)都應(yīng)高度注意肺炎支原體感染。病情出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀者應(yīng)及時(shí)給氧。對(duì)喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑；對(duì)病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速的支原體肺炎如肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張，或有嚴(yán)重肺外并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用糖皮質(zhì)激素[6]。

小兒支氣管肺炎會(huì)出現(xiàn)肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的主要病理變化。從肺泡壁通道蔓延至周圍組織，呈點(diǎn)片狀炎癥病灶，若病變?nèi)诤铣善?，?dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可使管腔被部分或完全阻塞而引起肺氣腫或肺不張；嬰幼兒呼吸道管腔較狹小，黏膜柔嫩，血管豐富，發(fā)生炎癥時(shí)極易充血、水腫，從而使氣管、支氣管管腔更加狹窄；嬰幼兒咳嗽反射能力差，纖毛運(yùn)動(dòng)差，不能自行排痰，使得氣道狹窄，甚至有阻塞氣道，發(fā)生窒息的可能[7]，有研究顯示，對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難的患兒需加用鹽酸氨溴索針劑霧化吸入治療[8]。

患兒由于年齡低、主述缺乏、免疫機(jī)制不健全、病情進(jìn)展迅速，臨床醫(yī)生要結(jié)合患兒癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)診斷，合理有效的選擇藥物，有效的合并中醫(yī)中藥，可以有效預(yù)防并發(fā)癥，提高治愈率，或減少并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，達(dá)到臨床痊愈的目的。

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