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        歸檔病歷管理面臨的問題與對(duì)策

        2012-01-24 09:51:30王秀玲
        中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2012年28期
        關(guān)鍵詞:病案病歷醫(yī)療保險(xiǎn)

        王秀玲

        江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,江西南昌 330006

        隨著現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展,醫(yī)療的技術(shù)日漸更新,但病案管理就有點(diǎn)跟不上醫(yī)療發(fā)展的步伐。為了適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)的需要,需要盡快解決病案管理的難點(diǎn),以提高住院患者病案管理水平。

        1 病案的作用

        1.1 協(xié)助醫(yī)療糾紛的妥善解決

        病案是具有法律效力的醫(yī)學(xué)記錄,為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議提供醫(yī)療行為事實(shí)的法律書證。在發(fā)生醫(yī)療糾紛后,及時(shí)封存病歷,保全相關(guān)證據(jù),可以最大程度地保證病歷的真實(shí)性,有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益,以利于糾紛順利解決。

        1.2 有助于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償

        商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金;當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。在簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同前,保險(xiǎn)公司首要考慮的就是被保人真實(shí)的身體狀況,根據(jù)實(shí)際情況計(jì)算出保險(xiǎn)金額的數(shù)目,此時(shí)患者的病歷就是最關(guān)鍵的證明[1]。

        1.3 提升醫(yī)療與科研的水平

        病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié),又是探索疾病規(guī)律的依據(jù),是醫(yī)院的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

        2 病案管理面臨的問題

        2.1 醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理的責(zé)任感不強(qiáng)

        在多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里,相當(dāng)一部分的醫(yī)護(hù)人員不了解病案的重要性,促使病案管理上的雜亂無(wú)章;有些醫(yī)護(hù)人員思想比較散漫,總認(rèn)為病案越精簡(jiǎn)越好,使病案記錄不全面,為患者以后的醫(yī)療帶來(lái)很大的影響。

        2.2 病案整理不善

        傳統(tǒng)的病案管理存在以下特點(diǎn):體積大、數(shù)量多、保管差、查找困難、利用率低、安全性差。上述因素容易造成病案的損壞、丟失,阻礙了病案管理工作的發(fā)展,也使得許多寶貴的病案資料流失。有些醫(yī)院在借閱病案時(shí)不做登記,導(dǎo)致病歷不能及時(shí)歸還。另外,部分醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員給再次入院的患者使用了不同的病案號(hào),促使同一患者住院產(chǎn)生多份病案;或是兩個(gè)不同患者共用同一個(gè)病案號(hào),從而合并至一份病案中;或是患者的病案擺放多處等。

        3 提高病案管理效率的對(duì)策

        3.1 重視病案管理人員培訓(xùn)

        信息時(shí)代的病案管理工作依賴于一支高素質(zhì)、高水平的病案管理專門人才。這就要求病案管理員一定要具備一定的管理能力、文化水準(zhǔn),以及電子技術(shù)操作技能和較全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)。所以只有通過高層次的學(xué)習(xí)培訓(xùn),才能不斷提高病案管理人員的理論水平和管理技能,才能不斷適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院病案管理工作的需要,才能在信息化條件下實(shí)現(xiàn)病案管理的創(chuàng)新與發(fā)展。

        3.2 制定完善的病案管理制度

        按照有關(guān)的法律法規(guī)并且切合單位的實(shí)際狀況制定病案管理制度,并使之經(jīng)?;?。包括病歷書寫、病案編碼、錄入、病案質(zhì)檢、病案回收整理、裝訂和病案借閱。實(shí)踐中,要經(jīng)常學(xué)習(xí),適時(shí)檢查,不斷充實(shí),從而有效地增強(qiáng)病案管理的規(guī)范性。

        3.3 信息化下的病案管理

        信息化下的病案不僅是簡(jiǎn)單地把記錄輸入電腦中,而是通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)將各個(gè)科室的信息匯總在一起,無(wú)時(shí)無(wú)刻收集著患者的臨床信息,不但可以記錄病程、醫(yī)囑、病史、收據(jù)單、護(hù)理文件等,還可記錄MRI、影像圖片、超聲和聲像動(dòng)態(tài),完成以患者為主體的信息集成系統(tǒng)。醫(yī)生可以隨時(shí)提取相關(guān)的患者資料信息,就像站在患者床前一般。

        現(xiàn)在紙質(zhì)病案中雖然有統(tǒng)一的醫(yī)療文書書寫規(guī)定,但是手工記錄的隨意性較大,而且字跡除了醫(yī)生能看懂之外患者很難看懂,而且根據(jù)不同醫(yī)生寫的病案很難完全規(guī)范統(tǒng)一。電子病案的實(shí)施必需以醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)一致為前提。電子病案的疾病名稱、規(guī)格、醫(yī)學(xué)診斷、傳輸方式、圖像解壓縮等等應(yīng)統(tǒng)一制定規(guī)則,病案中各個(gè)基本狀況也該設(shè)置統(tǒng)一的編號(hào),如家庭編號(hào)、職業(yè)編號(hào)、醫(yī)療設(shè)備編號(hào)等,才能形成國(guó)家和國(guó)際的標(biāo)準(zhǔn),以便信息資源的共享以及交流[2]。與此同時(shí),電子病案的實(shí)踐中提高了醫(yī)生書寫病案時(shí)的效率與質(zhì)量,把醫(yī)生從病歷書寫費(fèi)時(shí)的工作中得到解放,然而把所有精力放在臨床治療中。

        數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)共享,是紙質(zhì)病案無(wú)法取代的。隨著網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代的發(fā)展,衛(wèi)生領(lǐng)域的網(wǎng)絡(luò)化逐漸產(chǎn)生,電子病案在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下實(shí)現(xiàn)信息共享,醫(yī)生無(wú)論在哪都能取得所需要患者的情況,無(wú)論患者在哪個(gè)醫(yī)院治療,都能及時(shí)取得自己的病案;同時(shí)醫(yī)務(wù)人員能夠在遠(yuǎn)程通過網(wǎng)上聊天進(jìn)行治療以及解說(shuō)疑難病例的討論等。此外,各個(gè)醫(yī)院的信息交流可提高它們相互之間的醫(yī)療水平[3]。需要看紙質(zhì)病案的信息資料時(shí),必須先查下索引,然后找到住院號(hào),找到病案進(jìn)行翻閱,不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力,而且信息還不夠全面。而電子病案的數(shù)據(jù)格式和海量存儲(chǔ),有利于快速查找,迅速搜索查詢、調(diào)用資料信息,為臨床治療、科研提供了大量的信息[4]。

        紙質(zhì)病案的保存,必須要有巨大的空間,規(guī)定保存時(shí)限,同時(shí)還要注意紙張的老化、磨損、防火防潮等問題,需要投入大量的人力物力。電子病案須經(jīng)過掃描或數(shù)碼影像處理,既可以存儲(chǔ)在光盤上,也可以存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)硬盤上,存儲(chǔ)容量相當(dāng)大,而所占空間非常小,還能夠永久保存[5-6]。

        病案是機(jī)密性文件,它們一部分包含了患者生活情況,必須考慮病人的隱私權(quán);病案內(nèi)容同時(shí)具有法律效力,不允許醫(yī)療人員以外的人閱讀或修改。

        [1]劉愛華.重視病案信息管理在醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)中的地位[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2004,11(2):79.

        [2]楊堅(jiān)爭(zhēng).聯(lián)合國(guó)《電子簽字示范法》立法思路與立法框架[J].法學(xué),2001,(9):23;

        [3] 楊堅(jiān)爭(zhēng),陳勁草.電子病歷的法律效力[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2003,23(10):86;

        [4]胡向陽(yáng),張修梅.病例組合概念及其應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,1994,10(12):101.

        [5]陳美羨.以電子病歷為核心的信息化管理方案[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(33):473-474.

        [6]劉雯,吳宏宇.電子病歷在我院的實(shí)施與應(yīng)用[J].中外健康文摘,2012,9(11):404-405.

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