劉德素

重慶市第五人民醫(yī)院放射科，重慶 400062

CT增強掃描是為了更準確的對疾病做出診斷及鑒別，是診斷技術(shù)中很重要的一個步驟，對比劑的應用大大提高了病變的檢出率，對病變的定位、定性診斷及鑒別診斷起著至關(guān)重要的作用[1]。對比劑在使用過程中如穿刺不當或患者不配合，易造成對比劑藥液外漏引起疼痛或局部組織壞死?，F(xiàn)將我院1例CT增強掃描對比劑大量滲漏病例的改進措施和護理體會報道如下：

1 病例資料

患者，女，55歲，體檢發(fā)現(xiàn)胸片右上肺近肺門處有一2.0×1.0 cm大小結(jié)節(jié)影，邊界銳利，醫(yī)師建議做胸部CT增強掃描。來我科采用德國西門子公司SOMATOM Emotion 16的CT機，信冠Zenitn-C11自動推注系統(tǒng)對患者進行CT增強掃描?；颊甙闯Ｒ?guī)擺好體位后，選擇彈性好的左肘正中靜脈穿刺，一次性穿刺成功，回血良好，妥善固定。連接高壓注射器后生理鹽水5 mL試注射，患者無腫痛。根據(jù)檢查的需要，將患者雙手置于頭部，準備妥當后配合檢查技師按所需藥物碘帕醇（300 mg）100 mL以3 mL/s速率進行團注追蹤掃描（先掃描檢測層面，推藥后檢測層面藥物致CT值達100 HU后自動啟動掃描，持續(xù)時間33 s左右），團注追蹤掃描，對比劑從上肢靜脈系統(tǒng)回心后再到檢測點 （一般選在降主動脈）需要大約15 s時間，故推注對比劑后延遲10 s才開始檢測，推注藥物約30 mL，此時檢測未見藥物顯影，技師繼續(xù)等待，直至100 mL注射完畢，技師發(fā)現(xiàn)檢測層面血管內(nèi)仍無藥物顯影，而穿刺部位及鄰近皮下組織腫脹明顯。因此確診為對比劑大量滲漏。處理措施：抬高患肢，促進血液回流，滲漏部位立即用50%硫酸鎂保濕冷敷，24 h內(nèi)均用50%硫酸鎂保濕冷敷，4～6次/d，24 h 后改 50%硫酸鎂保濕熱敷，4～6 次/d，持續(xù)2～3 d，面積為腫脹部位上下2 cm，2～3 d后患者滲漏部位腫脹逐漸減輕，7 d后腫脹消失，第10天皮膚組織色澤恢復正常。

2 討論

2.1 滲漏原因分析

CT增強掃描時，由于對比劑輸入時為高壓注射，壓力大，流速快（3 mL/s），容易發(fā)生滲漏。該例患者穿刺針為天津某醫(yī)材有限公司生產(chǎn)的一次性使用靜脈輸液針，產(chǎn)品型號為H-2031.1*20，由于穿刺成功后穿刺針固定不良，患者進行胸部檢查時，需要雙上肢舉起，前臂屈曲，肢體位置改變后使針尖刺破血管壁而產(chǎn)生對比劑的滲漏，同時由于醫(yī)護人員未仔細觀察，對藥液推注后未見藥物顯影沒能引起足夠的重視，另外，監(jiān)控設(shè)施不完善，以至于不能即時監(jiān)控患者的相關(guān)情況，從而造成對比劑的大量滲漏。

2.2 經(jīng)驗教訓及改進

在注射前應向患者詳細交代藥物可能的副作用，告知患者穿刺部如有腫脹疼痛等不適，應及時告知醫(yī)生。團注追蹤掃描，對比劑從上肢靜脈系統(tǒng)回心后再到檢測點（一般選在降主動脈）需要大約15 s時間，故以往一般推注對比劑后延遲10 s才開始檢測。本例患者檢測時（已經(jīng)推注藥液約30 mL）未見藥物顯影，檢測技師由于經(jīng)驗不足，認為是藥物循環(huán)較慢，繼續(xù)等待至100 mL注射完畢仍未見藥物顯影，才發(fā)現(xiàn)藥液全部滲漏于皮下。應從以下兩方面進行了改進：①對CT掃描設(shè)置進行了修改。在團注追蹤時把團注追蹤的層面選在升主動脈，檢測延遲的時間縮短為5 s，爭取在最短的時間內(nèi)明確藥物是否在血管內(nèi)。②改一次性靜脈輸液針為靜脈留置針。筆者改用18G、20G靜脈留置針，因其為醫(yī)用塑料制品，在血管內(nèi)具有很好的柔韌性，血管順應強，并與穿刺點血管壁銜接嚴密，可以隨體位改變而不易穿破血管，防滲漏效果較好[2]。改進掃描設(shè)置和使用靜脈留置針后3年時間，增強CT掃描病例4000余例次，未再發(fā)生大劑量藥物滲漏現(xiàn)象，僅有2例患者出現(xiàn)小量滲漏，滲漏直徑為1 cm左右。

2.3 護理措施

高壓注射速度快，壓力大，注射前要選擇彈性好、管腔粗且直的靜脈血管，以保證針頭在血管內(nèi)。操作者應技術(shù)熟練，做到一次穿刺成功，避免反復穿刺對血管的損傷。盡量避免在鄰近關(guān)節(jié)部位穿刺。穿刺血管見回血后試推少量的生理鹽水，若患者感覺疼痛，局部有腫脹應重新穿刺。確定無漏滲跡象后才可離開患者，使用遠程監(jiān)測器遙控注射。陳玉娟等[3]報道，采用蝶式頭皮針對比劑的滲漏率為2.93%，而采用靜脈留置針對比劑的滲漏率僅為0.08%，與筆者采用靜脈留置針后對比劑的滲漏率0.05%相近。

碘帕醇為非離子型對比劑，對血管壁及神經(jīng)組織毒性低，性質(zhì)穩(wěn)定，大劑量應用具有良好的局部和全身耐受性，不良反應小[4]。如發(fā)生滲漏，早期表現(xiàn)為滲漏部位腫脹、劇痛，進而發(fā)展到局部或附近出現(xiàn)白色斑塊，斑塊中出現(xiàn)青紫色，壓之不褪色，皮溫低，質(zhì)感硬，嚴重者可見潰瘍、繼發(fā)感染和濕性壞疽[5]。宜盡快采用50%硫酸鎂保濕冷敷，嚴禁擦油及熱敷，以免加重局部腫脹[6]。50%硫酸鎂溶液為高滲溶液，局部濕敷可較快地消除滲漏部位的水腫，減輕水腫對局部組織的損傷，起到局部治療的作用。24 h后采用50%硫酸鎂保濕熱敷，在消除水腫的同時可促進藥物的吸收，減少藥物對局部組織的損害。也可用0.05%地塞米松局部濕敷，如外滲嚴重，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5 mg/次，3次/d，連用3 d，效果良好。

CT增強掃描患者普遍有焦慮、恐懼心理。操作前應根據(jù)患者的不同特點，向患者說明CT增強掃描的目的、意義及方法，向患者介紹對比劑的安全性及可靠性，并說明對比劑為高壓注射，由于壓力大、速度快，注射過程中或注射后可能出現(xiàn)不適反應，指導患者如何應對，使其有思想準備，消除其恐懼和緊張心理并配合檢查，從而減少不良反應的發(fā)生。注射過程中，一旦有滲漏現(xiàn)象發(fā)生，注射應立刻停止，并積極采取有效的治療和護理措施，降低滲漏對患者的損害，并耐心向患者解釋，減輕患者的緊張心理。

檢查室需備有急救藥物和急救用品，檢查完后需觀察15～30 min患者無不適才能離開；建議在使用碘對比劑前4 h至使用后24 h內(nèi)給予適當補液，補液量最大100 mL/h。補液方式可采用口服也可以靜脈途徑，特殊情況如心衰患者，建議咨詢相關(guān)臨床科室醫(yī)生。

[1]凌蓉.CT增強掃描對比劑不良反應的預防及護理要點[J].醫(yī)學信息：上旬刊，2011，24（9）：2667.

[2]趙小瓊，鄧衛(wèi)警，沙立民，等.CT掃描增強劑外漏致肢體急性腫脹與缺血的應急治療與護理6例[J].中國實用護理雜志，2003，19（9）：54.

[3]陳玉娟，王士芹，趙梅玉.CT增強掃描對比劑滲漏原因分析及預防[J].護理實踐與研究，2009，6（24）：23-25.

[4]徐美瓊.CT增強掃描病人的護理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（2）：98.

[5]姜約蓮.高壓注射器在螺旋CT增強掃描中的應用及護理[J].影像診斷與介入放射學，2008，17（1）：48.

[6]李華菊，李文珍，李成云，等.靜脈留置針在多層螺旋CT高壓增強注射中的應用[J].護理學雜志：綜合版，2006，21（15）：43.