龍 薇

賓陽縣婦幼保健院，廣西賓陽 530400

目前治療新生兒高膽紅素血癥的有效方法是換血療法，但是換血療法中疼痛的刺激與不恰當(dāng)?shù)捏w位擺放以及血壓波動(dòng)都會(huì)給新生兒帶來不適感覺。這些不適感會(huì)使新生兒在后期發(fā)育過程中出現(xiàn)不必要的生理和心理方面的影響。

該科通過將舒適護(hù)理應(yīng)用于2008年1月—2011年12月收治的新生兒換血療法30例，以綜合個(gè)性化與有效性兼并的護(hù)理模式，使新生兒在生理、心理以及社會(huì)上均能達(dá)到最佳的狀態(tài)。將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取應(yīng)用舒適護(hù)理于換血療法30例為研究對(duì)象，其中，男14例，女16例；足月兒24例，早產(chǎn)6例；且第1胎13例，第2胎14例，第3胎3例；出現(xiàn)黃疸的時(shí)間：24 h內(nèi)出現(xiàn)17例，2 d內(nèi)出現(xiàn)6例，3 d內(nèi)出現(xiàn)的為7例；分析病因：ABO溶血19例，Rh血型不合4例，G6－PD酶缺乏6例，1例不明原因。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)推薦標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)的作為對(duì)象：①足月兒 24、48、72 h 血清膽紅素值分別＞257、340、428 μmoL/L；②早產(chǎn)兒根據(jù)胎齡及體重適當(dāng)放寬指標(biāo)；③有核黃疸征者。

1.2 方法介紹

手術(shù)方法：使用改良雙管同步換血法,將患兒置于開放式輻射搶救臺(tái)，選用2個(gè)22號(hào)BD型留置針，做動(dòng)靜脈穿刺，動(dòng)脈穿刺后接通三通管，三通管分別接延長管、肝素液和抽血注射器，延長管上再接廢血瓶。且靜脈穿刺留置針上也要接2個(gè)三通管。根據(jù)患兒體重和血壓的波動(dòng)，每次抽注10～20 mL，抽出的血液注入廢血瓶，注意抽注血需勻速同步進(jìn)行，手術(shù)全程大概2～3 h。

2 提高動(dòng)脈置管術(shù)的穿刺成功率

2.1 穿刺動(dòng)脈選擇及其要點(diǎn)

選擇粗直便于固定且易觸摸的動(dòng)脈通道，如肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈等，這里首先選擇橈動(dòng)脈。通常穿刺使用指壓顯露動(dòng)脈的方法。選擇橈動(dòng)脈解剖部位并做標(biāo)記定位，一手拿套管針，使針尖斜面朝上，手腕對(duì)應(yīng)食指的部位應(yīng)與皮膚呈10～20°進(jìn)針，看到回血后將針芯固定，外套管全部送進(jìn)并抽出針芯。連接三通接頭時(shí)使用動(dòng)脈上端壓迫法。使用生理鹽水沖套管，無菌貼膜妥善固定套管針。進(jìn)行動(dòng)脈穿刺的護(hù)理人員必須熟練掌握解剖要點(diǎn)，爭取一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺造成周圍組織損傷，甚至出現(xiàn)局部感染的現(xiàn)象；同時(shí)操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量減少患兒的疼痛感。

2.2 穿刺過程中的注意事項(xiàng)

新生兒免疫功能相對(duì)低下，動(dòng)、靜脈穿刺術(shù)會(huì)增加患兒感染的機(jī)會(huì)，操作應(yīng)保證在無菌環(huán)境下進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作，因此所有參與換血人員，操作前應(yīng)認(rèn)真洗手或手消毒，操作時(shí)帶帽子和口罩、手套，穿刺成功后可使用約束帶固定患兒；進(jìn)行肢體動(dòng)脈穿刺時(shí)，注意觀察四肢末端以及肢體皮膚顏色、溫度，了解肢端血液循環(huán)情況。

3 護(hù)理

3.1 換血前的護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理 手術(shù)前應(yīng)盡量細(xì)心向家屬做好解釋工作，說明手術(shù)的重要性和必要性，并告知可能出現(xiàn)的狀況和注意事項(xiàng)，使家屬有充分的心理準(zhǔn)備配合治療。家屬同意手術(shù)并簽字后，做胃腸道準(zhǔn)備，即術(shù)前需禁食2～4 h，插胃管留置并抽空胃內(nèi)容物防止反流。

3.1.2 提供舒適環(huán)境 換血室需空氣清新，安靜不宜打擾，溫度濕度適宜。換血前用紫外線進(jìn)行空氣消毒，更換清潔床單及被褥等。降低換血室內(nèi)光線的強(qiáng)度，減少噪聲干擾。換血環(huán)境需要有循環(huán)空氣消毒設(shè)施，地面每天消毒3次。換血前應(yīng)將患兒放置于已預(yù)熱的輻射搶救臺(tái)，輻射搶救臺(tái)溫度需設(shè)置為患兒的適中溫度，將穿刺的部位充分暴露。

3.2 換血中的護(hù)理

3.2.1 護(hù)理技術(shù)的舒適護(hù)理 安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士或資質(zhì)較高的護(hù)師參與換血操作前的動(dòng)、靜脈穿刺，合理選擇動(dòng)、靜脈，選擇合適針頭，爭取一次穿刺成功，保持肢體功能位置。同時(shí)嚴(yán)密觀察穿刺部位的血管情況，靜脈補(bǔ)液中注意防止藥液滲出，若藥液滲出，可使用局部封閉，冰袋間歇冷敷等措施。

3.2.2 胃腸道反應(yīng)的舒適護(hù)理 換血期間患兒可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，如嘔吐，腹瀉等。嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予處理，當(dāng)患兒感覺不適時(shí)應(yīng)及時(shí)關(guān)注，輕握其手，拍肩安慰。

3.2.3 心理舒適護(hù)理 侵入性操作會(huì)給患兒帶來疼痛刺激，也會(huì)引起局部甚至全身反應(yīng)，這將會(huì)增加病情或延緩康復(fù)時(shí)間；反復(fù)的疼痛刺激會(huì)對(duì)患兒后天的社會(huì)交流、行為自我調(diào)節(jié)能力造成不利的影響。某些刺激對(duì)常人并無大礙，但是對(duì)新生兒可能是有害刺激。換血中很多操作會(huì)對(duì)患兒造成不同程度的影響。因而應(yīng)該提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛刺激的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)烈刺激對(duì)患兒的影響。預(yù)見性的給新生兒以幫助、關(guān)懷與安慰。由于是脫離母體環(huán)境的保護(hù)，新生兒缺乏在新生環(huán)境中生活的安全感，一般刺激即能產(chǎn)生反應(yīng)，主要表現(xiàn)為驚跳、擁抱、哭鬧等。如果新生兒出現(xiàn)煩躁哭鬧時(shí)，護(hù)理人員要主動(dòng)靠近，一只手握住患兒的兩只手臂，輕放在其胸前，另一只手適當(dāng)撫摸患兒身體，也可輕輕地有節(jié)奏性的拍他，讓其找回安全感。輕柔的撫摸可滿足新生兒皮膚的需要，并使其有安全感。在必須要暴露的操作中，應(yīng)盡量減少暴露面積，并控制環(huán)境溫度，防止患兒受驚感到不安。

3.2.4 生理舒適護(hù)理 換血前應(yīng)為患兒更換尿褲，保持其皮膚清潔。靜脈推注苯巴比妥鎮(zhèn)靜，或口服水合氯醛。換血過程中注意監(jiān)測患兒心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、體溫并準(zhǔn)確做好記錄，保證患兒生命體征在正常范圍。密切觀察患兒全身反應(yīng)和皮膚顏色，如果有多種操作同時(shí)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)避免其受涼。輸入血液提前預(yù)熱至36～37℃，避免血液輸入后出現(xiàn)體溫快速下降的情況。換血過程中應(yīng)保持進(jìn)與出的血量相對(duì)平衡，并減少血流紊亂與血壓波動(dòng)的發(fā)生，避免和減少心力衰竭與血栓等并發(fā)癥的形成。若換血過程患兒出現(xiàn)面色改變、呼吸困難、血壓下降或心率增加等心衰癥狀時(shí)，應(yīng)該及時(shí)暫停換血。進(jìn)行鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿等操作，直至心衰現(xiàn)象糾正后方可繼續(xù)換血。

3.2.5 體位舒適 換血過程中，動(dòng)靜脈穿刺部位應(yīng)充分暴露，并將患兒妥善固定。患兒體位若只能為仰臥位時(shí)，應(yīng)將蝴蝶枕或小布卷放于其膝下，將患兒臥于特制的鳥巢內(nèi)，使其獲得安全與舒適感。

3.3 換血后的護(hù)理

3.3.1 恢復(fù)期的健康指導(dǎo) 及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，使家屬了解換血后還必須繼續(xù)退黃治療，如光療、輸液等，告知家屬護(hù)士會(huì)每天使用溫水毛巾局部熱敷，有利于血管的軟化和營養(yǎng)傳輸。每天檢查患兒情況，若發(fā)生異常如穿刺部位紅腫，及時(shí)對(duì)癥處理；盡量避免患兒長期處于強(qiáng)光或有強(qiáng)烈刺激的環(huán)境，保證良好的睡眠；控制患兒入水量，維持患兒皮膚、口腔清潔，控制患兒情緒，術(shù)后患兒病情穩(wěn)定，情況良好的可以試喂葡萄糖水，順利后正常開奶。

3.3.2 精神舒適 由于患兒生命狀態(tài)脆弱，突發(fā)狀況較多。出現(xiàn)狀況時(shí)家屬要沉著冷靜，積極配合護(hù)理人員解決好突發(fā)狀況。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、鼓勵(lì)患兒家屬，給予精神支持，并鼓勵(lì)患兒家屬之間相互交流，相互安慰，以減輕家庭成員的心理壓力。家屬壓力降低的同時(shí)能夠?yàn)榛純簞?chuàng)造更好更和諧的生活氣氛，增加患兒換血后期的休養(yǎng)效果。

4 結(jié)論

舒適護(hù)理能夠滿足患兒的基本需要，豐富了以病人為本的護(hù)理服務(wù)理念，同時(shí)使患兒在生理、心理以及社會(huì)等三個(gè)方面得到更加全面的護(hù)理。舒適護(hù)理這一模式應(yīng)用在新生兒換血療法中，能夠根據(jù)新生兒舒適性照顧的需要，減少護(hù)理環(huán)境及護(hù)理活動(dòng)給新生患兒帶來的不必要的刺激，最小化有害刺激。尤其是在換血期間使用舒適護(hù)理技術(shù)能最大限度減少對(duì)患兒的刺激和帶來的疼痛感，由于新生兒護(hù)理相對(duì)特殊，需要醫(yī)護(hù)人員和家屬的積極配合，才能夠提高護(hù)理質(zhì)量，減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生，減少換血療法對(duì)患兒后天成長的影響。

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