詹 劍

上饒市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西上饒 334000

頸靜脈孔區(qū)的占位會(huì)導(dǎo)致該區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)以及血管之間的位置產(chǎn)生變化，特別是因占位的推擠會(huì)造成血管以及神經(jīng)之間的潛在間隙發(fā)生顯著擴(kuò)大，所以利用顯微解剖來對孔內(nèi)和顱外部分神經(jīng)和血管的解剖關(guān)系進(jìn)行闡述， 尤其是其間是否存在能夠分離的解剖間隙對于手術(shù)中切除占位保留正常神經(jīng)以及血管的功能具有顯著意義。 該研究中對10 例頭顱標(biāo)本，20 側(cè)頸靜脈孔展開了詳細(xì)地顯微解剖研究，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為成人尸顱10 具，經(jīng)福爾馬林固定，在頸5－6 間離斷，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈采用60%紅色硅膠灌注，藍(lán)色乳膠灌注雙側(cè)頸內(nèi)外靜脈。 研究中所應(yīng)用的設(shè)備主要包括有：三釘頭顱固定架、ZEISS 顯微鏡、常規(guī)手術(shù)器械、醫(yī)用顯微高速磨轉(zhuǎn)、數(shù)碼照相機(jī)、顯微手術(shù)器械、兩腳規(guī)、游標(biāo)卡尺（精度為0.02 mm）。

1.2 解剖方法

解剖成人尸顱10 例的雙側(cè)頸靜脈孔區(qū)， 切口采用Fisch 入路，大“C”形皮膚切口前起自顴弓根部，圍繞耳廓到乳突根向前彎向胸鎖乳突肌前緣，翻起皮瓣時(shí)應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)額支和顳淺動(dòng)脈、耳大神經(jīng)、耳后神經(jīng)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)用百分率表示，應(yīng)用SAS 6.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 頸靜脈孔的位置和形態(tài)

該組10 例尸顱中有16 側(cè)從顳骨巖部與枕骨的頸靜脈突各發(fā)出一大小不等的頸靜脈內(nèi)突伸入頸靜脈孔內(nèi)，前者相對細(xì)長，而后者則相對粗短；有4 側(cè)發(fā)育完全，出現(xiàn)骨橋，將頸靜脈孔分成前內(nèi)與后外兩部分。 一般情況下，巖骨與枕骨的頸靜脈內(nèi)突之間通過纖維組織形成纖維橋。 該組10 例尸顱雙側(cè)共20 個(gè)頸靜脈孔的解剖中，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)之間存在硬膜或骨性分隔者18 側(cè)（90%），有16 側(cè)巖下竇經(jīng)舌咽神經(jīng)以及迷走神經(jīng)之間入頸靜脈球，兩者同迷走神經(jīng)以及副神經(jīng)之間存在錐形切跡。 枕突及其硬膜返折分隔，劃分頸靜脈孔包括前內(nèi)側(cè)的巖下竇與舌咽神經(jīng)。 后外側(cè)的乙狀竇以及兩者之間的迷走神經(jīng)與副神經(jīng)。

2.2 頸靜脈孔區(qū)的硬腦膜結(jié)構(gòu)

在頸靜脈孔區(qū)，硬腦膜產(chǎn)生兩個(gè)通向顱外的通道,處在前內(nèi)的舌咽通道以及后外的迷走通道。 二均處在巖骨頸靜脈內(nèi)突的內(nèi)側(cè)，被一0.5～4.9 mm 的硬腦膜隔開。舌咽通道呈現(xiàn)出漏斗狀舌咽神經(jīng)會(huì)由此通過，遠(yuǎn)端包繞舌咽神經(jīng)，向下會(huì)深入到頸靜脈孔內(nèi)，并且會(huì)深達(dá)錐體窩迷路小管開口之下；迷走通道呈現(xiàn)為篩狀硬腦膜淺凹，其寬度為舌咽通道的2 倍左右，處在頸靜脈孔的前份，表現(xiàn)為橢圓、圓形或者是多角形，其內(nèi)存在迷走神經(jīng)與副神經(jīng)。 在舌咽通道與迷走通道的上外側(cè)，存在枕斜皺翼呈唇樣伸向下內(nèi)方向，該皺翼將骨和纖維作為支架，在其表面覆蓋有硬腦膜，部分遮蓋舌咽通道以及迷走通道。 枕斜皺翼在舌咽通道相對恒定，寬度在2.5 mm 左右，然在迷走通道則并非恒定，最寬為1.0 mm 左右。

2.3 頸靜脈孔結(jié)構(gòu)

硬膜內(nèi)頸靜脈孔表現(xiàn)為漏斗狀，一般頸靜脈孔外緣的硬膜會(huì)呈現(xiàn)出唇樣延伸，在舌咽通道和迷走通道形成遮覆。 神經(jīng)入孔存在以下3 種形式: ①兩者之間存在硬膜返折分隔， 該組有18例，占90%；②舌咽通道以及迷走通道處在同一唇樣硬膜下，兩者之間不存在硬膜返折分隔者1 例；③有1 例舌咽通道與迷走通道是完全分開的。 在頸靜脈孔內(nèi)，神經(jīng)與靜脈被顳骨的顳突以及枕骨的枕突及其硬膜返折劃分為3 部分。

乙狀竇為頸靜脈孔的重要組成部分。 它正位于頸靜脈孔的靜脈部，會(huì)急轉(zhuǎn)直下延續(xù)于頸靜脈窩內(nèi)的頸靜脈球，直至頸靜脈孔外口以下便為頸內(nèi)靜脈。 頸靜脈球右側(cè)較左側(cè)大，向上會(huì)達(dá)到內(nèi)聽道的下壁以及內(nèi)耳門的上緣水平。 左右兩側(cè)乙狀竇的直徑一般都會(huì)存在明顯差異，在該組10 例標(biāo)本中有6 例右側(cè)較左側(cè)大2 mm 左右，而有4 例表現(xiàn)為左側(cè)較右側(cè)大。

頸靜脈球?yàn)橐覡罡]的延續(xù)，該組20 側(cè)標(biāo)本中存在12 側(cè)頸靜脈球，并且右側(cè)有8 例，左側(cè)有3 例，左右兩側(cè)頸靜脈球的出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。有1 個(gè)頭顱兩側(cè)同時(shí)存在頸靜脈球。 頸靜脈球的平均高度為（8.03±3.46）mm，左側(cè)頸靜脈球高度為（6.78±3.17）mm，右側(cè)頸靜脈球高度為(9.07±3.04) mm。 Aslan等經(jīng)研究表明，將頸靜脈球的高度規(guī)定應(yīng)為從頸靜脈球最高頂點(diǎn)引出一水平線，同從乙狀竇與頸靜脈球交匯點(diǎn)引出的水平線之間的垂直距離，但是高位頸靜脈球的定義為：頸靜脈球的高度超過了內(nèi)聽道至乙狀竇與頸靜脈球交匯點(diǎn)之間垂直距離的2/3。

3 討論

在展開神經(jīng)外科手術(shù)過程中，以一定的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)為依據(jù)對手術(shù)到達(dá)的位置及進(jìn)一步要處理的結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷， 能夠使手術(shù)的預(yù)見性得以增加并且減少并發(fā)癥。 頸靜脈孔區(qū)為神經(jīng)外科以及橋小腦角、耳科處理斜坡、咽旁顳下區(qū)病變中經(jīng)常經(jīng)過的部位，其內(nèi)存在十分重要的神經(jīng)以及血管結(jié)構(gòu)通過。 因此，對頸靜脈孔進(jìn)行研究能夠?qū)ζ鋬?nèi)結(jié)構(gòu)相互關(guān)系及和毗鄰結(jié)構(gòu)的相對位置予以充分熟悉，對孔內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)行避免，并且對迷路下入路以及經(jīng)巖骨入路等手術(shù)中預(yù)見性處理以及辯認(rèn)其他結(jié)構(gòu)均具有重要意義[1]。

劉慶良等[2]經(jīng)研究證實(shí)，骨橋的出現(xiàn)率為25%，而纖維橋的出現(xiàn)率則為75%左右。 一般會(huì)從巖骨伸出兩個(gè)骨刺將頸靜脈孔分成3 部分，前內(nèi)部分通行巖下竇以及IX 顱神經(jīng)，中間部分利用X-XI 神經(jīng)，較大的后外側(cè)部分走行乙狀竇。

綜上所述，對該區(qū)域的形態(tài)結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系進(jìn)行熟悉，并且對頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖予以掌握，能夠知道該區(qū)手術(shù)，同時(shí)對根治病變、診斷疾病、保全血管神經(jīng)功能以及預(yù)后判斷、減少手術(shù)合并癥等均具有參考價(jià)值，能夠達(dá)到提高治愈率的效果。

[1] 張明廣,徐啟武,鮑偉明,等.頸靜脈孔及其周圍結(jié)構(gòu)顯微解剖研究[J].中華神經(jīng)外科病研究雜志,2002(3):238-242.

[2] 劉慶良,王忠誠,于春江,等.頸靜脈孔區(qū)顯微解剖[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):10-13.