彭 剛 李 帆

廣東省蕉嶺縣人民醫(yī)院，廣東梅州 514100

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床十分常見的心律失常。房顫引起胸悶、心悸等癥狀，降低心泵功能及導(dǎo)致系統(tǒng)栓塞等并發(fā)癥，在人群中有較高的發(fā)病率和致殘率[1]。室率控制或節(jié)律控制(恢復(fù)竇律)，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，是房顫治療的目標(biāo)。該文總結(jié)了2008年1月—2011年12月該院48例藥物或食道調(diào)博復(fù)律后的快速房顫患者，并研究氯沙坦、阿托伐他汀鈣、胺碘酮對(duì)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)及左心房功能影響，旨在評(píng)價(jià)該方法的療效和安全性，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例陣發(fā)性房顫患者，男23例，女25例，平均年齡（57.6±12.7）歲。 病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：①房顫發(fā)作頻繁(＞2次/月)；②房顫發(fā)作時(shí)具有明顯的心悸、胸悶、頭暈、出汗等癥狀；③心功能（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)、超聲心動(dòng)圖檢查沒有發(fā)現(xiàn)瓣膜病變；④經(jīng)藥物或食道調(diào)博轉(zhuǎn)為竇性心律者；⑤同時(shí)具有應(yīng)用ARB及他汀類藥物的指征。排除了用藥禁忌。

1.2 方法

將符合上述條件的48例患者隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組23例予胺碘酮0.2 g，1次/d；觀察組在服胺碘酮的基礎(chǔ)上給予血管緊張素受體拮抗劑（氯沙坦）50 mg，1次/d，阿托伐他汀鈣10 mg，1次/d；觀察復(fù)律后第2天及6、12個(gè)月后測(cè)定左心房功能變化和房顫復(fù)發(fā)情況。

1.3 隨訪檢查

隨訪：門診隨訪15 d 1次，有癥狀隨時(shí)就診，包括心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖檢查，每3個(gè)月做胸部X線攝片和肝、腎及甲狀腺功能檢查。復(fù)律后第2天及6、12個(gè)月做超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)左房功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 13.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)情況

6個(gè)月隨訪期間,對(duì)照組23例中8例房顫復(fù)發(fā)(34．7%)，觀察組25例中4例房顫復(fù)發(fā)(16%);1年隨訪對(duì)照組有10例復(fù)發(fā)(43．4%),觀察組5例復(fù)發(fā)(20%)。兩組在6個(gè)月及1年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 左心房功能檢測(cè)結(jié)果

房顫復(fù)律后第2天、6個(gè)月及1年后超聲心動(dòng)圖測(cè)得，對(duì)照組患者LAEDV、LAD、LAEF、LAESV指標(biāo)治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組復(fù)律后6個(gè)月及1年后測(cè)量LAD較復(fù)律后第2天都明顯減小,LAEF較治療前均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

房顫在器質(zhì)性心臟病及非器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞，可嚴(yán)重影響重要器官的供血、供氧，嚴(yán)重威脅人類健康。室率控制或節(jié)律控制(恢復(fù)竇律)，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，房顫治療的最理想目標(biāo)是恢復(fù)并維持竇性。β受體阻斷劑、地高辛、鈣離子拮抗劑雖然可以有效控制房顫心室率，但在恢復(fù)竇性心律方面無顯效。胺碘酮屬III類抗心律失常藥,主要電生理效應(yīng)是延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，有輕度非競(jìng)爭(zhēng)性的α及β腎上腺素受體阻滯劑和輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常藥性質(zhì)，有利于消除折返激動(dòng),延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。胺碘酮減低竇房結(jié)自律性，靜注有輕度負(fù)性肌力作用，可是通常不抑制左室功能。許多的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，長(zhǎng)期和短期的研究表明[2-3]：同其他抗心律失常藥物相比，胺碘酮可以更安全有效地防治房顫和預(yù)防心律失常的出現(xiàn)，同時(shí)不影響心功能。氯沙坦能夠抑制內(nèi)源性血管緊張素Ⅱ受體，減少心房肌鈉內(nèi)流，讓心房肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，Na+-Ca2+交換減少，從而細(xì)胞內(nèi)鈣超載得到減輕，抑制延遲后除極，對(duì)觸發(fā)活動(dòng)引起的心律失常有效，Madrid前瞻性研究、國際上較大規(guī)模AFFIRM試驗(yàn)、Ueny等[4-5]的研究表明，心臟復(fù)律后無心律失常復(fù)發(fā)的結(jié)局可通過腎素-血管緊張系統(tǒng)抑制劑與有效抗心律失常藥聯(lián)合治療得到進(jìn)一步改善，心房結(jié)構(gòu)重塑的發(fā)生可顯著降低，以抑制RAAS激活，從而減少房顫的復(fù)發(fā)。炎癥過程與房顫密切相關(guān),阿托伐他汀鈣可以通過降低急性期蛋白如C反應(yīng)蛋白(CRP)及白介素-26(IL-26)，抗氧化，增加內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮(NO)釋放，抑制補(bǔ)體系統(tǒng)，降低中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用等抗炎機(jī)制，抑制心肌細(xì)胞的變性和纖維化，從而抑制房顫引起的心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu),明顯減少陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)，維持竇性心律的效果優(yōu)于單用胺碘酮。該研究得出氯沙坦聯(lián)用胺碘酮及阿托伐他汀鈣在持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律較單用胺碘酮更有效，并可逆轉(zhuǎn)左房擴(kuò)大，值得推廣。

[1]周自強(qiáng)，胡大一，陳 捷，等.中國心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志，2004（7）：491-494.

[2]王曉丹,周敬群,楊維華,等.胺碘酮治療風(fēng)濕性心臟病快速心房顫動(dòng)安全性的探討[J].臨床心血管病雜志,2006,22(8):469-470.

[3]張萍.室性心動(dòng)過速藥物的選擇[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2004,27(1):12-14.

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[5]Ueng KC,Tsai TP,Yu WC,et al.Use of enalapril to facilitate sinus rhythm maintenance after xeternal cardioversion of long-standing persistent atrial fibrillation[J].Resultsof a prospective and controlled study,Eur Heart J，2003，24:2090-2098.