楊賀慶

（河北省秦皇島市第二醫(yī)院普外科，河北 秦皇島066600）

胰腺損傷臨床上少見，在腹部外傷的患者中的發(fā)生率約占3%，胰腺位置深而隱蔽，加之后腹膜屏障作用，缺乏特異性癥狀，且多合并腹腔其他臟器損傷，診治較困難，并發(fā)癥多，應予以高度重視[1]。由于胰腺解剖特別，胰腺位于脊柱前方，暴力和脊柱形成擠壓，胰腺組織本身質地較脆弱，故胰腺外傷致胰腺橫斷率較高，胰腺橫斷損傷要求醫(yī)師選擇合理的手術，具有熟練的手術技巧和臨床經驗，以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。否則，胰瘺發(fā)生率較高，胰瘺是胰腺損傷手術后嚴重的并發(fā)癥，愈后很差，我院自2001至2010年共收治了11例胰腺橫斷的患者，術后2例胰瘺發(fā)生，通過保守治療痊愈，11例患者愈后均良好，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例患者，男性9例，女性2例，年齡20～60歲。外傷均為腹部閉合傷。胰頸部斷裂5例，其中1例合并胃破裂，胰體斷裂4例，胰尾斷裂2例，合并有脾破裂。

1.2 治療方法

胰腺位于腹膜后，位置較深，損傷后出血、胰液經常局限于腹膜后或網膜囊內，腹膜刺激表現(xiàn)不典型，加之被其他臟器損傷的表現(xiàn)所覆蓋，因而術前確診率低，張志強等[2]報道術前確診率為14.3%。隨著經驗的積累和檢查手段的完善，近年來確診率上升到30%以上[3]，但其病死率仍高達20%[4]。目前認為對胰腺損傷較有價值的診斷方法有以下幾種淀粉酶測定、彩超、CT、磁共振膽胰成像、腹腔鏡檢查及剖腹探查。剖腹探查仍是診斷胰腺損傷可靠方法[5]。本研究患者診斷均為剖腹探查確診，5例胰頸部橫斷及4例胰體橫斷患者采用空腸Roux-Y型吻合術。2例胰尾損傷，行胰尾切除術。打開大網膜，在網膜囊內探查清楚后，游離胰腺，胰頭部斷端胰管結扎后，斷端貫穿結扎，清除破碎及壞死的周圍組織，遠端斷端和Y型腸袢行端端套入吻合，在胰管內植入細硅膠引流管，將胰液引流出，術后創(chuàng)面及吻合口處留置多孔橡膠引流管，充分引流，引流胰液、滲液及出血，防止感染，盆腔放置引流管，術后給以抑制胰液分泌的抑肽酶制劑（普寧或施他寧），術后積極抗感染，術后加強營養(yǎng)，維持酸堿平衡及電解質平衡。

2 結 果

11例患者，2例術后發(fā)生胰漏，經充分引流后，2個月治愈，其余患者均恢復良好，術后10d進食良好，15d復查彩超，胰腺及腸吻合口周圍積液，15d拔除引流管，均痊愈。

3 討 論

胰腺損傷多發(fā)生在勞動中或車禍，在農村及交通路況差的地方發(fā)生，在救治過程中，多在地方基層醫(yī)院，而且胰腺損傷多為閉合性損傷，術前明確診斷較困難，多在術中探查明確診斷，但術中處理比較困難，胰腺作為人體重要的內、外分泌器官，在解剖生理上有不同于其他臟器特點：①胰腺血運極為豐富，組織脆，修復能力差；②胰液有極強的腐蝕性，發(fā)生胰瘺后病死率高；③內分泌不足可出現(xiàn)糖尿病。所以徹底止血，疏通胰管，合理切除及充分引流成為胰腺手術的重要環(huán)節(jié)。我們通過對11例患者的治療過程，總結經驗，有如下幾點。

3.1 術中明確診斷后選擇合理的手術方式是治療的關鍵。術中盡量保留正常胰腺組織，胰腺橫斷傷患者，特別是胰體尾的橫斷傷，主胰管明確斷裂，我們認為，還是以胰尾切除比較合理。因為只要保留20%的胰腺組織就不會出現(xiàn)糖尿病。胰體和胰頸部損傷，我們主張采用空腸Roux-Y型吻合術，這種術式用腸管包埋損傷的胰腺斷端，能夠盡可能保留胰腺組織，能夠充分引流胰液，保護創(chuàng)面，防止胰瘺的發(fā)生。

3.2 術中徹底清理損傷組織周圍的壞死組織，胰腺橫斷多為鈍挫傷，在斷裂的胰腺周圍及斷端多有壞死組織，要將這些壞死組織充分清理，這樣可以預防感染，防止胰瘺的發(fā)生。

3.3 手術成功的關鍵還在于術中充分引流。在吻合口上下兩緣留置引流管，充分引流：①引流胰液，②引流損傷周圍組織的滲液滲血。③防止胰瘺，如果有胰瘺發(fā)生，引流管可以充分引流瘺液。

3.4 及時使用抑制胰腺液分泌的藥物，如生長抑素。我們用微量泵持續(xù)靜點生長抑素，持續(xù)時間120h，根據(jù)引流情況判定是否停藥。如無胰瘺發(fā)生，可停藥，如有胰瘺發(fā)生，繼續(xù)持續(xù)靜點。

3.5 關于抗生素的使用，以預防為主，如同時有腸道損傷，可加用甲硝唑。如患者有感染發(fā)生，可聯(lián)合用藥。隨時觀察體溫和引流液的性質。如有感染發(fā)生，及時控制感染，也可預防胰瘺。

3.6 術后早期營養(yǎng)支持?；颊叨嘤袕秃蟼?，創(chuàng)傷嚴重，加強營養(yǎng)支持，關于禁食，我們不要求晚進食，胃腸功能恢復后可進食，提早給予胃腸營養(yǎng)。我們醫(yī)院積極主張空腸造瘺，曠置上消化道，既能預防胰瘺，還能保證患者的營養(yǎng)，提高治愈率。

[1]Subramanian A,Dente CT.Feliciano DV The management of pancreatic trauma in the modern era[J].Surg Clin North(Am),2007,87(6):1515-153.

[2]張志強,張晨陽,徐鋒.28例胰腺損傷的外科治療及預后因素飛行[J].現(xiàn)代醫(yī)藥生,2006,22(10):1434-1436.

[3]白忠學,雷星,王長印.閉合性胰腺損傷的診斷和治療[J].中國全科醫(yī)學,2006,9(4):309.

[4]姚英民,薛小飛,郭成,等.胰腺損傷的外科治療[J].肝膽外科雜志,2007,15(6):442-444.

[5]霍紅軍,張杰,彭海峰,等.胰腺損傷的診斷與救治——附69例臨床分析[J].中國急救醫(yī)學,2008,28(5):412-414.