張明英

雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川雅安 625000

排卵障礙是已婚育齡婦女不孕的重要原因，同時(shí)也是引起已婚夫婦家庭不和諧的主要原因之一。如何通過醫(yī)學(xué)手段的干預(yù)和治療以提高這部分患者的生育能力，一直是婦產(chǎn)科臨床和人類生殖工程研究者十分注重的課題之一。經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，是一項(xiàng)準(zhǔn)確、可反復(fù)進(jìn)行的卵泡監(jiān)測(cè)手段。不僅能測(cè)量卵泡大小、數(shù)量、形態(tài)、觀察生長(zhǎng)速度，還能觀察有無(wú)排卵、排卵后黃體情況。對(duì)于排卵障礙者，可判斷卵泡發(fā)育異常的種類，明確難以診斷的疾?。ㄈ缏雅菸雌屏腰S素化綜合征）。在月經(jīng)第10天起進(jìn)行連續(xù)的超聲檢查不但有助于動(dòng)態(tài)了解卵泡的變化，還能對(duì)行藥物促排卵治療后的效果進(jìn)行觀察。該院自2007年1—12月對(duì)97例不孕癥患者（以確定為女方為排卵障礙所致不孕）168個(gè)月經(jīng)周期，采用經(jīng)陰道B超檢查卵泡發(fā)育及有無(wú)排卵，對(duì)卵泡發(fā)育不正常和不排卵者，提出具體的治療意見，并建議適時(shí)性生活以提高受孕率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院就診的原發(fā)或繼發(fā)不孕的婦女97例，年齡23～37歲，不孕時(shí)間 2～10年，月經(jīng)規(guī)律，周期 24～36 d，多數(shù)周期 28～31 d,共監(jiān)測(cè)168個(gè)月經(jīng)周期，其中46個(gè)為自然周期，122個(gè)為促排卵周期。

1.2 方法

使用B超診斷儀，陰道探頭頻率7.5 MHz。B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及有無(wú)排卵需連續(xù)行3個(gè)月以上月經(jīng)周期檢查，才能較準(zhǔn)確地做出判斷。自然周期一般根據(jù)月經(jīng)周期的長(zhǎng)短，在月經(jīng)的第10天開始，根據(jù)卵泡發(fā)育的情況，一般需要檢查4次左右，直到月經(jīng)第18天。而用藥促排卵者則于月經(jīng)第5天口服克羅米芬（CC）50～100 mg，連服5 d后B超監(jiān)測(cè)卵泡的大小，當(dāng)卵泡≥18 mm時(shí)，肌注絨毛膜促性腺激素（HCG）促使排卵，一般連續(xù)應(yīng)用3個(gè)周期。檢查時(shí)適度充盈膀胱，重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)膜厚度的變化，卵泡的數(shù)目和大小，陶氏腔有無(wú)積液等。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡≥15 mm，每24 h或48 h連續(xù)檢查至排卵，需要時(shí)甚至可檢查2次/d。該組按排卵前卵泡平均直徑大小將其劃分為4種情況，即無(wú)排卵周期（卵泡直徑≤13 mm）、小卵泡排卵周期（卵泡直徑≥14 mm,≤17 mm）、正常排卵周期 （卵泡直徑≥18 mm,≤25 mm）、大卵泡排卵周期（卵泡直徑≥26 mm）。每位患者檢查時(shí)均認(rèn)真觀察卵巢大小，卵泡數(shù)目及大小變化，測(cè)量最大卵泡值，同時(shí)觀察子宮內(nèi)膜變化，子宮直腸陷窩有無(wú)積液。以此判斷有無(wú)卵泡發(fā)育和排卵。若發(fā)現(xiàn)為卵泡囊腫或是卵泡未破裂黃素化綜合征(LUF),則還要檢查至下次月經(jīng)來潮。當(dāng)遇到卵泡長(zhǎng)到25 mm仍未排卵，就建議用藥物治療以誘發(fā)排卵。

2 結(jié)果

2.1 B超顯示卵泡生長(zhǎng)發(fā)育情況

該組對(duì)97例168個(gè)月經(jīng)周期卵泡發(fā)育及排卵情況進(jìn)行歸類及分析：

小卵泡排卵型40個(gè)(23.8%)：超聲檢查卵巢略增大或則正常，其內(nèi)無(wú)回聲區(qū)＜15 mm，壁厚＜2 mm，且壁張麗低，而后慢慢消失。

正常排卵型54個(gè)(32.1%)：超聲檢查見卵巢增大，內(nèi)有卵泡無(wú)回聲區(qū)，最大直徑超過20 mm,壁薄而清晰，其內(nèi)可見卵丘回聲。

大卵泡發(fā)育型17個(gè)(10.1%)：超聲檢查見卵泡直徑超過25 mm,壁薄，清晰。

排卵延緩型：其超聲檢查特點(diǎn)為卵泡發(fā)育到直徑18 mm或更大時(shí)，可連續(xù)觀察數(shù)天而卵泡持續(xù)不變，而后卵泡突然破裂排卵，或是卵泡先是持續(xù)數(shù)天不變后，突然迅速長(zhǎng)大3～5 mm而排卵。這種情況也難以受孕，估計(jì)和卵子過熟老化有關(guān)。

無(wú)排卵周期39個(gè)（22.6%）：超聲檢查見雙側(cè)卵巢體積正常大小，內(nèi)見稍稍發(fā)育后即破裂或閉鎖或無(wú)卵泡發(fā)育。

卵泡囊腫9個(gè)（5.4%）：超聲檢查見卵泡成熟后不排卵而持續(xù)長(zhǎng)大，有時(shí)直徑可達(dá)50 mm，壁薄而張力大，內(nèi)部透聲好。

未破裂卵泡黃素化7個(gè)（4.2%）：超聲檢查見單側(cè)活雙側(cè)顯示優(yōu)勢(shì)卵泡無(wú)回聲區(qū)，卵泡直徑可達(dá)30 mm而仍不排卵，其內(nèi)可見少許光點(diǎn)，連續(xù)檢查卵泡不破裂，不排卵。直到下次月經(jīng)來潮后卵泡慢慢縮小直到消失。

卵泡過度刺激綜合征3個(gè)（1.8%）：由于卵巢不排卵，應(yīng)用促性腺激素治療所引起的癥候群，表現(xiàn)為卵巢體積增大，實(shí)質(zhì)回聲變薄，呈多個(gè)或單個(gè)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，壁薄，內(nèi)見分隔光帶而后可見細(xì)小光點(diǎn)或光團(tuán)，可伴有胸、腹水。

2.2 B超監(jiān)測(cè)排卵妊娠情況

陰道B超監(jiān)測(cè)46個(gè)自然周期，排卵成功33個(gè)，受孕3例，122個(gè)促排卵周期，排卵成功78個(gè)，在排卵期適時(shí)性生活69例，受孕29例，人工授精9例，受孕3例。

3 討論

目前，在治療排卵功能障礙所致不孕患者時(shí)多使用促排卵藥，監(jiān)測(cè)排卵過去多依賴于基礎(chǔ)體溫、宮頸粘液變化及測(cè)定激素水平。而這些檢查不能直接反映卵泡的形態(tài)學(xué)改變，也比較繁瑣。陰道超聲檢查勇于監(jiān)測(cè)不孕婦女卵泡發(fā)育過程，可以清晰對(duì)卵泡的數(shù)目、大小、形態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并能較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)排卵時(shí)間，對(duì)指導(dǎo)應(yīng)用促排卵藥物和觀察其療效，較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)排卵時(shí)間，提高受孕率，避免卵巢過度刺激綜合征具有重要的臨床意義，被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和了解有無(wú)排卵的最可靠方法。

B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，預(yù)測(cè)排卵時(shí)間，是女性不孕癥治療過程中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確與否直接影響臨床治療的成功率。因個(gè)體之間成熟卵泡大小變動(dòng)范圍較大，故以卵泡的大小來預(yù)測(cè)排卵時(shí)間已證實(shí)不夠準(zhǔn)確，且每個(gè)人都有自己的卵泡發(fā)育類型，故單以卵泡直徑的大小作為預(yù)測(cè)排卵的指標(biāo)是不可靠的。根據(jù)卵泡增大速度，卵泡壁薄張力大，突向卵巢表面及大部分見卵泡壁內(nèi)一短小強(qiáng)回聲光團(tuán)，即卵丘圖像，預(yù)測(cè)2 d內(nèi)排卵準(zhǔn)確率達(dá)83.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)上述特征后預(yù)測(cè)24～48 h內(nèi)排卵準(zhǔn)確率86.5%相近。

該組40個(gè)排卵周期中，在監(jiān)測(cè)的第一個(gè)周期中就有2例懷孕，1例卵泡直徑16 mm，1例直徑17 mm，有報(bào)道認(rèn)為卵泡直徑＜18 mm不能受孕也并非絕對(duì)，有個(gè)體差異。

在藥物誘導(dǎo)排卵周期，會(huì)有大卵泡排卵型，其受孕能力比正常排卵型受孕能力低，可能是卵泡持續(xù)長(zhǎng)大，卵子出現(xiàn)老化或閉鎖的原因。因此在藥物誘導(dǎo)排卵周期中，要密切觀察卵巢情況，當(dāng)卵泡直徑達(dá)50 mm以上，卵巢內(nèi)有多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，要及時(shí)提醒醫(yī)生慎用或停用HCG，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，預(yù)防卵泡過度剌激征發(fā)生。

月經(jīng)規(guī)則的排卵延緩型患者均未發(fā)現(xiàn)懷孕，排卵延緩有時(shí)周期性連續(xù)出現(xiàn)，有時(shí)則間斷性出現(xiàn)，無(wú)規(guī)律性，難于受孕可能與卵子過熟老化有關(guān)。發(fā)現(xiàn)這一類型患者后，在第2周期監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育時(shí)，當(dāng)卵泡平均直徑在（20±2）mm時(shí)及時(shí)注射hcG5 000～10 000 IU，已發(fā)現(xiàn)1例患者懷孕。對(duì)月經(jīng)不規(guī)則的排卵延緩型患者因病例尚少，個(gè)別患者也不能堅(jiān)持來檢測(cè)，無(wú)規(guī)律性，待以后進(jìn)一步觀察。

藥物誘導(dǎo)排卵和自然排卵周期中卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的形態(tài)及超聲表現(xiàn)相似，但仍存在某些重要差異，B超對(duì)藥物誘導(dǎo)排卵的監(jiān)測(cè)具有重要的臨床意義，該組所用藥物為CC和hcG，其中單獨(dú)使用CC 60周期，CC與hcG合用62周期，CC主要是促使卵泡發(fā)育，hcG可促使卵泡進(jìn)一步成熟并觸發(fā)排卵，故在使用CC促卵泡發(fā)育中，若無(wú)卵泡發(fā)育或卵泡稍發(fā)育后閉鎖枯萎，可提示臨床醫(yī)師下一周期誘導(dǎo)排卵中加大用藥劑量。如何精確地掌握hcG用藥時(shí)間非常重要，過早給藥可導(dǎo)致卵泡閉鎖，延遲給藥可造成卵泡過熟老化或直接形成LUF周期。

卵泡囊腫、LUF聲像圖表現(xiàn)是有卵泡發(fā)育成熟，但無(wú)排卵。由于其月經(jīng)周期規(guī)則，基礎(chǔ)體溫雙相，宮頸粘液于黃體期可見橢園體等臨床表現(xiàn)與有排卵者相同，故臨床上常誤以為有排卵而延誤治療。卵泡囊腫、LUF是不孕的主要原因，因此，目前已普遍認(rèn)為B超連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育是診斷卵泡囊腫、LUF的最佳方法。但特別注意的是在B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育過程中應(yīng)對(duì)LUF與排卵后囊狀黃體鑒別，囊狀黃體屬生理性改變，鑒別要點(diǎn)是：LUF周期的卵泡持續(xù)長(zhǎng)大，囊泡內(nèi)強(qiáng)回聲漸漸增多，囊泡由無(wú)回聲暗區(qū)漸漸變?yōu)椴痪鶆虻突芈?，直到下次月?jīng)來潮后逐漸縮小至消失。而囊狀黃體是卵泡成熟排卵縮小或消失后，又逐漸顯示出的低無(wú)回聲。若囊狀黃體持續(xù)增大直徑>30 mm者，則為黃體囊腫、其分泌激素功能受到影響

綜上所述，經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)排卵，操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，可連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察卵泡的生長(zhǎng)規(guī)律、預(yù)測(cè)排卵時(shí)間、了解排卵后黃體的形態(tài)學(xué)變化特征，對(duì)明確不孕癥的病因、促排卵藥物的合理應(yīng)用、指導(dǎo)患者適時(shí)性生活，以提高不孕者的受孕率 ，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]羅麗蘭.不孕與不育[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：735.

[2]李開林.B超在卵泡發(fā)育監(jiān)測(cè)中的價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（2）：155.