李志華

近些年來低位直腸癌保肛手術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛開展，為避免低位結(jié)腸肛管吻合術(shù)后吻合口漏事件的發(fā)生，在臨床上實施預(yù)防性回腸造口術(shù)具有重要的應(yīng)用價值［1］。我院自2009年12月至2011年8月期間對39例實施低位結(jié)腸肛管吻合術(shù)的患者開展了無支撐回腸造口術(shù)對其實施預(yù)防性回腸造口，旨在尋找操作簡單且方法安全的回腸造口護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年12月至2011年8月期間共收治39例患者，其中包括男16例，女23例；年齡22～81歲，平均(57±8.9)歲；對34例低位直腸癌患者實施直腸癌超低位前切除及結(jié)腸肛管吻合術(shù)，由于家族性腺瘤性息肉病4例實施全結(jié)直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)患者5例。

1.2 方法 實施低位吻合結(jié)束后，將與回盲瓣距離為15 cm的回腸視為造口腸段進(jìn)行標(biāo)記，在右下腹通過腹直肌采用常規(guī)方法作出造口隧道，使造口腸段自此隧道中引出，在關(guān)腹后，自造口遠(yuǎn)端以楔形切開回腸，確保所切開的最遠(yuǎn)處與切開部位距離為4 cm左右，進(jìn)行外翻縫合隧道的真皮層與造口近端腸管，并直接縫合造口處的真皮層與遠(yuǎn)端腸壁，保證造口遠(yuǎn)端低于造口近端2 cm左右。有27例患者在術(shù)后180 d實施造口回納，在還納后患者手術(shù)切口均為一期愈合。

2 結(jié)果

常規(guī)實施造口處理，密切關(guān)注患者的水腫程度與造口血運情況，對內(nèi)陷或旁疝等造口并發(fā)癥患者做好隨訪工作，全部患者均獲隨訪。全部患者均在術(shù)后9～70 h內(nèi)發(fā)生造口內(nèi)排氣或腸液流出；2例患者在術(shù)后3個月時發(fā)生造口旁疝，但未見內(nèi)陷或壞死等并發(fā)癥，給予保守對癥治療后好轉(zhuǎn)；2例患者發(fā)生造口周圍皮膚炎，給予處理后7 d內(nèi)好轉(zhuǎn)；1例患者造口發(fā)生水腫，未給予特殊處理，14 d后即恢復(fù)正常。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)后密切觀察 護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者造口腸黏膜的血液循環(huán)狀況，主要觀察是否發(fā)生疼痛、出血、缺血、水腫、壞死、是否排氣、排液以及排便等情況。觀察并記錄好排泄物的量及性狀。回腸造口的排泄物大多為稀便且量大，在進(jìn)食固體飲食后可排稠便［2］。

3.2 加強(qiáng)造口周圍皮膚的護(hù)理 采用常規(guī)的回腸袢式造口通常存在支撐棒，給造口護(hù)理過程帶來較大的困難，早期造口皮膚周圍炎的發(fā)生率一般為在18%左右［3］，而本研究中僅有2例患者出現(xiàn)了造口周圍皮膚炎，給予患者清洗后，常規(guī)應(yīng)用造口護(hù)膚粉以及防漏膏進(jìn)行保護(hù)，對皮膚不平的患者應(yīng)用防漏膏能夠填充縫隙以避免排泄物出現(xiàn)滲漏，通過上述處理后7 d內(nèi)好轉(zhuǎn)。

3.3 做好飲食護(hù)理 術(shù)后1 d應(yīng)提供適度飲水，在造口排氣后提供流質(zhì)飲食，密切關(guān)注是否有腹脹或嘔吐現(xiàn)象，按照生化檢查結(jié)果給予補液。指導(dǎo)患者科學(xué)進(jìn)食，按照患者病情循序漸進(jìn)，鼓勵早期進(jìn)食、做到少吃多餐，不可攝入過量不易消化的粗纖維，避免引發(fā)腸梗阻或腸功能紊亂，做到科學(xué)飲食以確?；颊郀I養(yǎng)均衡［4］。

3.4 提供健康教育 術(shù)前安排?？谱o(hù)理人員對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，主要對術(shù)式、術(shù)后造口護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等內(nèi)容進(jìn)行講解，使患者在術(shù)后從心理上提高對可能發(fā)生的事件的重視程度，護(hù)理人員在解答患者疑問的同時需要給予足夠的心理支持［5］。在出院前期，對患者的掌握程度進(jìn)行評估，并給予患者指導(dǎo)及幫助，留好聯(lián)系電話，隨時提供幫助。

4 討論

本組全部患者均在術(shù)后9～70 h內(nèi)發(fā)生造口內(nèi)排氣或腸液流出；2例患者在術(shù)后3個月時發(fā)生造口旁疝，但未見內(nèi)陷或壞死等并發(fā)癥，給予保守對癥治療后好轉(zhuǎn)；2例患者發(fā)生造口周圍皮膚炎，給予處理后7 d內(nèi)好轉(zhuǎn)；1例患者造口發(fā)生水腫，未給予特殊處理，14 d后即恢復(fù)正常，表明無支撐回腸造口方法比較安全。早期造口存在支撐棒，使得造口護(hù)理過程具有一定的難度，而且皮膚發(fā)生周圍炎的幾率也比較高，本研究中不需支撐造口，通過沿遠(yuǎn)端切開腸壁，在近端產(chǎn)生一個高度為2 cm左右的乳頭，其遠(yuǎn)端因近端的擠壓作用而幾乎完全閉合，所以，近段的腸內(nèi)容物基本上不能流入遠(yuǎn)端而實現(xiàn)比較完全的轉(zhuǎn)流目的，大幅降低了發(fā)生早期造口皮膚周圍炎的可能性。綜上所述，無支撐預(yù)防性回腸造口方法具有護(hù)理操作過程簡單方便，并發(fā)癥少的優(yōu)點，護(hù)理過程中對所發(fā)生的并發(fā)癥給予及時、正確的預(yù)防與處理具有重要意義。

［1］ 喻德洪．造口治療學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：35.

［2］ Carieato M，Ausania F，Ripetti V，et al．Retrospective analysis of long-term defunctioning stoma complications after colorectal surgery．Colorectal Dis，2007，9(6)：559-561.

［3］ 李幼生，黎介壽．圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持．實用臨床醫(yī)藥雜志，2004，8(1)：1-5.

［4］ 黃大年，李希全，姚遠(yuǎn)，等．超低位結(jié)腸肛管吻合術(shù)治療直腸下段癌6例．中國肛腸病雜志，2010，18(6)：50-51.

［5］ 金黑鷹，丁義江，葉輝，等．無支撐回腸造口在低位結(jié)腸肛管吻合術(shù)中的應(yīng)用．中華胃腸外科雜志，2009，17(6)：633-634.