陳禎勇

西藏成辦醫(yī)院，四川成都 610000

近年來我國(guó)直腸癌患者發(fā)生急性腸梗阻的概率逐漸變大，臨床上治療這一類患者的難度較大，該院自2011年2月—2012年2月共收治27例直腸癌伴發(fā)急性腸梗阻患者，現(xiàn)將治療過程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇到該院就診，確診為直腸癌伴發(fā)急性腸梗阻患者27例，其中男性患者共15例，女性患者共12例，平均年齡（60.81±7.87）歲，患者就診時(shí)均表現(xiàn)出不同程度的胃腸道癥狀，如腹脹腹痛、惡心嘔吐等。其中4例患者在體格檢查中可觸及腹部包塊，2例患者指診發(fā)現(xiàn)直腸硬結(jié)，8例患者聽診腸鳴音增強(qiáng)，11例患者聽診腸鳴音減弱或消失。對(duì)以上27例患者行常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中10例患者合并心腦血管疾病，3例患者合并糖尿病，2例患者表現(xiàn)出肺氣腫體征。所有患者入院行放射檢查確診為低位完全性腸梗阻，術(shù)中病理切片確診結(jié)直腸癌。其中12例腫瘤位于患者左半結(jié)腸，11例腫瘤位于患者右半結(jié)腸，4例腫瘤位于直腸。

1.2 方法

以上所有患者收入該院后均行24 h保守治療，密切關(guān)注患者癥狀變化情況。若發(fā)現(xiàn)保守治療無效甚至致癥狀加重則需及時(shí)行外科手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)行胃腸減壓，保持電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防性抗感染等。以上所有患者均行開腹手術(shù)。11例右半結(jié)腸癌患者順行灌洗腫瘤一期切除吻合術(shù)，其余患者中13例行順行灌洗腫瘤一期切除吻合術(shù)，3例患者行一期近端造瘺二期腫瘤切除吻合術(shù)。手術(shù)過程中首先經(jīng)腸鏡放入術(shù)中所需的導(dǎo)絲以及擴(kuò)張器械，將腸根阻導(dǎo)管循通路插入，利用其通入約5 000 mL生理鹽水，使糞便能充分排出，觀察排除的液體中無肉眼可見糞渣時(shí)停止生理鹽水灌洗，改用甲硝唑加硫酸慶大霉素灌洗。切除腫瘤時(shí)嚴(yán)格按照無菌操作要求，根據(jù)外科手術(shù)治療腫瘤標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行切除，同時(shí)清掃周圍淋巴組織。術(shù)后利用相應(yīng)口徑的吻合器及吻合環(huán)重建腸道。

2 結(jié)果

所有27例患者均痊愈出院，其中3例（11.11%）患者出現(xiàn)了手術(shù)后并發(fā)癥，其中1例發(fā)生吻合口瘺，1例患者發(fā)生腹腔感染，1例患者發(fā)生肺部感染，無一例死亡。3例行造瘺手術(shù)的患者術(shù)后均能正常排便，無腸管的脫出或者縮進(jìn)的現(xiàn)象發(fā)生?；颊弑救丝蓪?duì)造瘺口自行護(hù)理，對(duì)生活質(zhì)量不產(chǎn)生明顯影響。

3 討論

急性腸梗阻是臨床上結(jié)直腸患者的常見并發(fā)癥，尤其是處于中晚期的病人，常有急腹癥的臨床表現(xiàn)，故患者常以此就診，因腫瘤癥狀不明顯而常常被漏診。發(fā)生結(jié)直腸癌且伴發(fā)腸梗阻的患者常常為中老年，由于發(fā)生畢袢式腸梗阻，病變區(qū)域組織血供情況不良，局部組織容易發(fā)生壞死而穿孔[1]。入院檢查?？刹橐娀颊哂兴釅A、電解質(zhì)的紊亂。常規(guī)治療結(jié)直腸癌是以外科手術(shù)切除為主，術(shù)中及術(shù)后常規(guī)抗感染，采取對(duì)癥支持治療，但合并腸梗阻時(shí)，術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備較難，且術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)性較大。目前多數(shù)人支持對(duì)右半結(jié)腸癌合并腸梗阻的患者行一期切除吻合術(shù)[2]，在適應(yīng)癥的情況下，該術(shù)式能取得較好治療效果，其適應(yīng)的情況包括患者未合并其他嚴(yán)重全身疾病，對(duì)手術(shù)的耐受性較好，從發(fā)生梗阻到治療的時(shí)間較短，腸管血供未受到嚴(yán)重破壞，腹腔未發(fā)生嚴(yán)重污染等[3]。但目前對(duì)于左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的患者應(yīng)采取何種手術(shù)方式還未得到統(tǒng)一。有報(bào)道認(rèn)為在此種情況下可以行分期手術(shù)，本次研究中亦有3例患者行一期近端造瘺二期腫瘤切除吻合術(shù)，但從臨床觀察上看采用分期手術(shù)很大程度上可能增加患者所受到的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也使得醫(yī)院的床位利用率降低。故目前臨床應(yīng)用越來越少，但在患者不適合行一期手術(shù)時(shí)，則可分期治療。本研究中行分期手術(shù)的3例患者均痊愈出院，但其遠(yuǎn)期效果是否與行一期手術(shù)者相同尚待進(jìn)一步隨訪觀察。若保守治療能使患者癥狀緩解則可避免行手術(shù)，但單純保守治療效果有限[4]，本研究中所有27例患者保守治療均無效，故在24 h后及時(shí)行手術(shù)治療，減少患者病死的危險(xiǎn)性。從手術(shù)治療結(jié)果來看，27例患者均痊愈出院，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為11.11%，其中1例為吻合口瘺，1例患者發(fā)生腹腔感染，1例患者發(fā)生肺部感染，無一例患者死亡，亦未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，表明采用一期切除吻合術(shù)治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻能取得較為理想的治療效果。

從本次研究中，我們得出如下體會(huì)：①術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的全身基礎(chǔ)狀況密切觀察，異常者應(yīng)積極治療，如高血壓或高血糖患者應(yīng)在服用降壓或降糖藥物使得基礎(chǔ)疾病得以控制后擇期行手術(shù)治療，以降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。②行順行減壓灌洗能有效避免術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的發(fā)生，原因在于順行減壓灌洗能清理腸管中的糞便，減輕吻合口污染的可能性，降低了術(shù)后感染發(fā)生的概率。③一期切除吻合術(shù)治療結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻效果較好，手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作原則進(jìn)行，吻合操作前應(yīng)檢查吻合處的腸壁血供能否供應(yīng)愈合所需能量，避免吻合處有水腫或炎癥，盡量保證腸管漿膜組織的完整性。采用該術(shù)式對(duì)患者的全身情況亦有要求，若患者為高齡或者全身基礎(chǔ)狀況較差時(shí)，需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。④術(shù)后擴(kuò)肛也是保證治療效果的重要措施之一[5]，一般術(shù)后3次/d左右擴(kuò)肛，保證引流管的引流過程中不發(fā)生堵塞，定時(shí)檢測(cè)引流液體的質(zhì)和量，對(duì)并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

綜上，治療結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的患者時(shí)可首先考慮一期切除吻合術(shù)，可得到較為滿意的治療效果。同時(shí)也可根據(jù)患者的本身具體情況選擇其他適合的治療方式。減輕患者的痛苦，保證患者的生活質(zhì)量。

[1]羅旭旺，呂湖，周細(xì)平，等.結(jié)直腸癌并腸梗阻術(shù)式的探討[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2008,5(4):67-68.

[2]閆保功.老年結(jié)直腸癌并急性腸梗阻臨床治療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(6):124-125.

[3]趙勇.結(jié)腸癌并發(fā)梗阻外科治療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(16):40-41.

[4]李祥世.結(jié)直腸癌并急性腸梗阻例治療分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2011,33(2):250-251.

[5]李實(shí),梁元.結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻的外科治療體會(huì)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2011,7(1):90-91.