蘆殿榮，蘆殿香，何生奇，王 芳，高 音，馮 利

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102;2.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院高原醫(yī)學(xué)研究中心，青海西寧 810001）

自上世紀(jì)70年代以來，我國癌癥死亡率一直呈持續(xù)增長趨勢，70年代、90年代和21世紀(jì)初每年死于癌癥的人數(shù)分別為70萬、117萬和150萬，癌癥已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國人民健康的頭號殺手。1967年Rosenberg B.和Camp V.教授（美國密執(zhí)安州立大學(xué)）發(fā)現(xiàn)了順鉑有抗癌活性，順鉑歷經(jīng)3次反復(fù)，已成為不可或缺的化療藥，WHO（世界衛(wèi)生組織）于1995年對上百種化療藥進行綜合排名，順鉑名列第2，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果顯示在中國以順鉑為主的化療方案或含順鉑的聯(lián)合化療方案占所有化療方案的70～80%。順鉑有抗瘤譜廣、低廉、療效確切的特點，但是影響其臨床應(yīng)用的主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，因此如祖國醫(yī)學(xué)能夠解決這一難題，對我國這樣一個發(fā)展中人口大國則具有重要現(xiàn)實意義。

1 穴位注射

1.1 穴位注射特點

穴位注射是以祖國醫(yī)學(xué)的針灸療法為基礎(chǔ)，同時選擇一定的藥物注射到人體穴位而進行疾病治療的手段之一。穴位注射療法主要有以下4大優(yōu)點:具有針刺、注射藥物對穴位刺激及藥理作用的綜合效能;減少了針刺留針時間，病人在穴位注射后即可隨意活動;穴位注射后，機體吸收需要一定時間，因此，藥物可在穴位內(nèi)維持較長的作用時間;穴位注射的藥物用量一般比常規(guī)量小，減少了某些藥物的副作用。

1.2 順鉑主要不良反應(yīng)及其可能的中醫(yī)藥防治

順鉑其臨床應(yīng)用特點為:抗瘤譜廣、低廉、療效確切。而限制其臨床使用主要因素為:消化道副反應(yīng)，可以認(rèn)為順鉑是目前致吐性最強的化療藥物之一。在含順鉑化療的患者更易因為惡心嘔吐而發(fā)生拒藥，此時中醫(yī)外治尤其是針灸治療優(yōu)勢突出，而中藥穴位注射具有上述4大綜合優(yōu)勢，因此穴位注射對于防治含順鉑化療方案患者消化道不良反應(yīng)值得關(guān)注。

1.3 穴位注射選穴及其相關(guān)中醫(yī)理論基礎(chǔ)

在穴位注射相關(guān)研究中，以足三里及內(nèi)關(guān)較為多見，其中因足三里是胃經(jīng)合穴，又是胃的下合穴及四總穴，所以臨床上常用于輔助治療化療后由于脾胃不和導(dǎo)致的惡心及嘔吐等消化道不良反應(yīng)。脾胃相表里，惡心或嘔吐日久，容易致脾虛，中醫(yī)理論認(rèn)為足三里不但可以和胃，還可以調(diào)脾。例如《針灸甲乙經(jīng)》明確記載:“邪在脾胃，病肌肉痛……陽有余，陰不足，則熱中善饑……陽不足，陰有余，則寒中腸鳴腹痛……俱不足，則有寒有熱，調(diào)其三里也?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為:脾屬陰，胃屬陽，本處陰指脾輸布精微的功能，陽指的是胃傳化水谷，若當(dāng)二者都不足時，應(yīng)該調(diào)節(jié)足三里穴位，可見足三里穴位具有調(diào)理脾胃之功效。中醫(yī)理論認(rèn)為脾為土，而足三里是陽經(jīng)之合穴，亦屬土，也可稱之“真土之穴”，由此可見足三里穴位具有補益中焦的功能。另外，內(nèi)關(guān)穴是心包經(jīng)的絡(luò)穴，又是八脈交會穴，內(nèi)關(guān)穴與脾經(jīng)的公孫穴在心、胃、胸處匯合，由此可見，內(nèi)關(guān)穴能夠改善胃系病癥的癥狀。此外，心包經(jīng)與三焦經(jīng)互為表里，絡(luò)穴又是表里經(jīng)相互交匯的場所，因而能夠調(diào)理表里經(jīng)氣，又比如《難經(jīng)》中明確記載:三焦為原氣之別使，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。由此可見，內(nèi)關(guān)穴可以調(diào)節(jié)三焦經(jīng)經(jīng)氣，從而能夠使原氣周行而發(fā)揮補虛的作用。

筆者在望京醫(yī)院工作2年多來，通過對化療的患者實施中藥（復(fù)方苦參注射液、艾迪注射液、華蟾素注射液）穴位注射（雙側(cè)足三里、雙側(cè)內(nèi)關(guān)）小樣本臨床實踐中，個人體會認(rèn)為:雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴位注射患者依從性差，主要原因為得氣感較強，患者難以耐受，而雙側(cè)足三里穴位注射則患者依從性較強，具有更好臨床效果，此外，上述3種中藥穴位注射中，艾迪注射液顯示出較好的止吐效果，當(dāng)然其具體臨床效果尚需進一步的臨床試驗驗證，其機理有待后續(xù)基礎(chǔ)研究證實。

1.4 穴位注射防治含順鉑方案化療患者消化道副反應(yīng)相關(guān)臨床報道

You Q等［1］采用內(nèi)關(guān)穴位針刺聯(lián)合Vitamin（維生素）B6內(nèi)關(guān)穴位注射與單純內(nèi)關(guān)針刺及單純Vitamin B6內(nèi)關(guān)穴位注射對比治療含順鉑化療后消化道副反應(yīng)，在該方案中，142例患者采用以順鉑為主的高致嘔化療患者被隨機分成3個組別，3組患者在化療前均以常規(guī)中樞止嘔藥處理，用統(tǒng)計學(xué)方法處理后比較3組之間化療后無惡心、嘔吐癥狀的天數(shù)及消化道副反應(yīng)發(fā)生率，研究結(jié)果證實采用內(nèi)關(guān)穴位針刺聯(lián)合Vitamin B6內(nèi)關(guān)穴位注射聯(lián)合組的消化道副反應(yīng)發(fā)生率明顯低于另外2組，而且無惡心、嘔吐癥狀的時間明顯高于另2個組別（P＜0.05）。

張曉煒［2］則采用VitB6足三里穴位注射治療含順鉑化療方案化療消化道副反應(yīng)，在該臨床試驗中，117例含順鉑化療方案患者被隨機分為3個組:分別為單純穴位注射組、單純昂丹司瓊組及穴位注射聯(lián)合昂丹司瓊組。按WHO標(biāo)準(zhǔn)分級統(tǒng)計，3個組有效率依次為85%、89%及90%，3組相比較其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

楊彩平等［3］將96例以順鉑化療為主的惡性腫瘤患者隨機被分為治療組和對照組，其中治療組采用常規(guī)化療前后靜脈滴注止吐藥物羅亭各5 mg加化療前雙側(cè)足三里穴位注射胃復(fù)安，每穴位各10 mg;對照組只采用常規(guī)化療前后靜脈滴注止吐藥物羅亭5 mg。結(jié)果:治療組預(yù)防化療后消化道反應(yīng)完全有效率、總有效率均顯著優(yōu)于對照組。兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

姜民等［4］將80例惡性腫瘤含順鉑等化療患者隨機分為治療組（40例）和對照組（40例），治療組采用地塞米松足三里穴位注射聯(lián)合應(yīng)用中藥八珍湯口服;對照組予利血生、鯊肝醇口服。兩組化療前、化療第3和第5天分別檢查血常規(guī)，記錄兩組白細(xì)胞減少患者數(shù)量和程度。結(jié)果:治療組有效率達(dá)72.5%，而對照組47.5%，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

王玉珍［5］將68例婦科惡性腫瘤以 CTX、DDP為主化療患者按單雙號順序分為試驗組和對照組各34例，試驗組于化療前15 min內(nèi)關(guān)穴注射鹽酸恩丹希酮8 mg，對照組于化療前15 min靜脈注射鹽酸恩丹希酮8 mg。結(jié)果:內(nèi)關(guān)穴注射者對因化療引起的惡心嘔吐療效明顯較靜脈注射者為好（P＜0.05），但2組在不良反應(yīng)方面無明顯差異（P＞0.05）。

陳良良等［6］將78例惡性腫瘤含順鉑等化療后骨髓抑制的患者隨機分成治療組（45例）和對照組（33例），治療組用黃芪注射液足三里穴位注射，對照組口服利血生、碳酸鋰、肝血寶等。結(jié)果:治療組比對照組能更快地恢復(fù)化療后低下的白細(xì)胞值和提高NK細(xì)胞活性，并抑制sIL－2R的升高。

崔梅清等［7］將44例急性白血病的化療患者隨機分為對照組和觀察組，觀察組用胃復(fù)安5 mg和維生素B6100 mg于化療前30 min行內(nèi)關(guān)、足三里穴位注射，每天2次;對照組用胃復(fù)安10 mg和維生素B6100 mg于化療前30 min靜脈注射，每天2次。采用穴位注射止嘔效果明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

肖枚生等［8］探討了足三里穴位注射地塞米松治療化療后白細(xì)胞減少療效與治療前CD4+/CD8+水平的關(guān)系。通過系統(tǒng)分析62例化療后白細(xì)胞減少患者接受足三里穴位注射地塞米松治療后的療效與CD4+/CD8+之間的關(guān)系得出結(jié)論:足三里穴位注射地塞米松治療化療后白細(xì)胞減少主要是通過激活機體免疫機制發(fā)揮作用的。

林濱等［9］報道了35例參麥注射液穴位注射對食管癌以順鉑為主患者免疫功能的療效觀察:治療組20例采用在常規(guī)DF方案化療的基礎(chǔ)上應(yīng)用參麥注射液，取穴以足三里、三陰交為主;兼有氣滯者配內(nèi)關(guān);兼有血瘀者配血海;兼有熱毒者配曲池;兼痰結(jié)者配中脘，每穴注射1～2 ml，穴位均在化療前2天開始注射藥液，隔日1次，10次為1個療程。對照組15例只采用常規(guī)DF方案化療。從臨床角度對免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等指標(biāo)觀察證實參麥注射液穴位注射，不僅在一定程度上可以改善食管癌化療患者的免疫功能，而且還可明顯減輕化療患者消化道及骨髓的毒性反應(yīng)，確保了下個化療周期的順利進行。

2 穴位按壓

Dieter Melchart等人［10］報道了采用內(nèi)關(guān)穴位針刺與內(nèi)關(guān)穴位按壓聯(lián)合應(yīng)用觀察含順鉑化療方案患者的惡心嘔吐相關(guān)臨床研究。28例采用順鉑等高致嘔化療藥物的患者被隨機分為內(nèi)關(guān)針刺聯(lián)合內(nèi)關(guān)穴位按壓組和偽針刺聯(lián)合內(nèi)關(guān)穴位按壓組，每4天為1個療程，1個化療療程后2個組交換治療方法，再次進行1個化療療程后對比化療開始第1天至第7天患者惡心癥狀完全緩解的病例數(shù)及每日惡心癥狀的評分（其中有4例脫落）。結(jié)果證實:雖然偽針刺按壓組和針刺按壓組消化道副反應(yīng)評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.96），但兩組患者惡心癥狀評分都較低，此外，24例針刺按壓組中有14例惡心癥狀能夠完全緩解，而24例偽針刺按壓組中只有12例患者惡心癥狀能夠完全緩解（RR=1.17 95%CI 0.69，1.97，P=0.04），需要特別說明的是:①此項臨床試驗未設(shè)單純藥物對照組別;②偽針刺組針刺內(nèi)關(guān)穴位僅進針0.5 cm，淺于常規(guī)的針刺深度，但從中醫(yī)角度來看，偽針刺組也刺激了腧穴，此外也可能因為內(nèi)關(guān)穴位比較容易得氣，因而研究結(jié)果顯示出2組均具有一定的相關(guān)作用。

Imad Treish等［11］采用隨機雙盲對照試驗報道了腕帶刺激穴位治療中重度致嘔藥物化療后消化道副反應(yīng)的相關(guān)臨床研究。49例患者采用隨機雙盲對照試驗，被分為兩組:其中26例為腕帶穴位按壓組，23例假按壓組。所有入組患者從化療第1天開始持續(xù)按壓內(nèi)關(guān)穴位，6 h，qd，共5日，其中腕帶對內(nèi)關(guān)穴位發(fā)出緩慢而微弱的強度為10～35 mAmps/pulse電刺激，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理比較其嘔吐及干嘔的發(fā)生率，并在10 cm橫線上做標(biāo)記以描述惡心的程度。研究結(jié)果顯示:穴位按壓組的惡心、嘔吐發(fā)生率減少有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.05;1.9 versus 4.6 episodes）;按壓組干嘔發(fā)生率也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.05;1.4 versus 3.6 episodes）;按壓組的惡心程度和急性消化道副反應(yīng)減少率有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028;0.71 versus 2.3mean cm/day）;并且按壓組遲發(fā)性消化道副反應(yīng)減少有統(tǒng)計學(xué)意義（化療后第2天至第7天）（P=0.020;1.8 versus3.3 mean cm/day），研究結(jié)果證明使用高致嘔化療藥物的患者可從穴位按壓治療中受益。

3 單純針刺治療

黃智芬等［12］報道了80例含順鉑的方案化療患者被隨機分為治療組（40例）和對照組（40例），所有含順鉑化療患者化療前半小時常規(guī)應(yīng)用鹽酸格拉司瓊及地塞米松，治療組聯(lián)合應(yīng)用針刺內(nèi)關(guān)及足三里穴位，以患者進食及惡心嘔吐發(fā)生率為觀察指標(biāo)，臨床研究結(jié)果顯示:治療組食欲正常為55%，進少量固體食物者為27.5%;而對照組食欲正常為37.5%，進少量固體食物者為2.5%;治療組能夠進流質(zhì)食物者為15%，而對照組則為40%（P＜0.05）;全部病例都未出現(xiàn)明顯影響進食的情況。按WHO分級標(biāo)準(zhǔn)，治療組總有效率80%，對照組總有效率60%，平均止嘔緩解時間:治療組為（6.30 ±1.84）h，而對照組為（3.40 ±0.87）h，兩組相比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。李東芳等［13］報道了化療前半小時毫針直刺內(nèi)關(guān)、足三里、合谷等穴位防治化療所致的嘔吐，有效率為91.17%。

Konrad Streitberger等［14］觀察了局部內(nèi)關(guān)穴位針刺治療含順鉑等化療后消化道副反應(yīng)的相關(guān)研究，包括11組國外隨機對照臨床研究（2006年之前），并且述評針刺聯(lián)合止嘔藥防治化療藥物消化道副反應(yīng)臨床效果，研究結(jié)果顯示局部針刺內(nèi)關(guān)穴位聯(lián)合中樞止嘔藥對化療后消化道副反應(yīng)的急性嘔吐發(fā)生率（發(fā)生在化療24 h內(nèi)）以及惡心癥狀的嚴(yán)重程度有較顯著的療效，其優(yōu)于只單純應(yīng)用中樞止嘔藥組（RR=0.82 95%CI0.69，0.99，P=0.04）。

4 灸法治療及針灸并用

李柳寧等［15］報道了25例采用自身前后交叉對比研究方法使用雷火灸治療鉑類藥物化療導(dǎo)致的消化道副反應(yīng)相關(guān)臨床研究。其中雷火灸的成分為木香、沉香、乳香、羌活、干姜、茵陳、穿山甲各9 g，少量麝香、少量純凈艾絨，本臨床試驗分兩組，治療組采用溫灸從神闕穴位至上脘等多個穴位，而對照組僅僅使用西藥治療，對比兩組惡心、嘔吐發(fā)生率（采用WHO評分標(biāo)準(zhǔn)），結(jié)果表明治療組與對照組相比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

范鈺等［16］將63例惡性腫瘤含順鉑方案化療患者采用隨機方法共分3組:艾灸組（23例），穴位注射組（22例），對照組（18例）。在化療過程中分別應(yīng)用艾條灸、穴位注射黃芪注射液、常規(guī)西藥處理，分別觀察3組白細(xì)胞總數(shù)及免疫球蛋白治療前后變化。研究結(jié)果顯示艾灸組及穴注組均可提高白細(xì)胞總數(shù)及免疫球蛋白，與對照組相比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），并且在提高白細(xì)胞總數(shù)方面，穴注組與艾灸組相比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

沈國偉等［17］報道了分別采用3種方法即溫針灸足三里穴位、針刺足三里穴位及艾灸足三里穴位，治療化療藥消化道副反應(yīng)的相關(guān)研究，具體方法為:每次30 min，每天1次，每持續(xù)7天為一療程，每療程間間隔2天，連續(xù)3個療程后進行療效評價。研究結(jié)果證實針刺足三里穴位組即時效應(yīng)好于溫針灸足三里穴位組及艾灸足三里穴位組，而溫針灸足三里穴位組的持續(xù)效應(yīng)好于針刺足三里穴位組和艾灸足三里穴位組。該項研究顯示出不同針灸刺激方法的即時效應(yīng)和持續(xù)效應(yīng)各自不同。由此可見，在臨床實踐當(dāng)中應(yīng)因人而異采用不同的針灸刺激方法，此外，相關(guān)研究顯示化療后越早使用針灸刺激越能夠取得更好改善胃動力療效，更早減輕化療后消化道副反應(yīng)。

5 電針治療

Rivaz M等［18］將32例含順鉑化療的患者采用隨機方法被分為電針刺激內(nèi)關(guān)穴位組和假電針刺激內(nèi)關(guān)穴位組，患者化療前半小時常規(guī)給予鹽酸格拉司瓊及地塞米松止嘔，化療后3天之內(nèi)（在清醒狀態(tài)下）每隔2 h予電針刺激內(nèi)關(guān)穴位治療2 h，其中假電針組只刺激內(nèi)關(guān)穴位而無電流刺激，研究結(jié)果證實:24 h內(nèi)惡心癥狀強度相比較，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)意義;但是48 h至72 h，電針刺激內(nèi)關(guān)穴位組惡心癥狀的強度與假電針刺激內(nèi)關(guān)穴位組相比較，兩者之間有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

陳闖等［19］報道了應(yīng)用電針刺激足三里穴位治療化療后消化道副反應(yīng)相關(guān)臨床研究。56例確診為惡性腫瘤的患者被隨機分成兩組:電針組（治療組）及單純西藥組（對照組），兩組病例均采用相同化療方案，其中電針刺激足三里穴位組患者在化療d－3采用電針刺激兩側(cè)足三里穴位，每天1次，每次20 min，以化療1個周期結(jié)束后7天為1個療程，而對照組僅僅只使用西藥。研究結(jié)果證實電針刺激足三里穴位組惡心嘔吐15例，腹瀉6例，腹脹9例，其發(fā)生率分別依次為:53.6%、21.4% 及 32.1%，而西藥對照組惡心嘔吐21例，腹瀉15例，腹脹18例，其發(fā)生率分別依次為:75.0%、53.6%及 64.3%，經(jīng)卡方檢驗證實電針刺激足三里穴位組其惡心、嘔吐、腹瀉及腹脹的發(fā)生率均較西藥對照組低，兩者之間具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

6 討論

盡管中醫(yī)沒有“化療嘔吐”一詞，但祖國醫(yī)學(xué)很早就有“藥毒”及“藥邪”的中醫(yī)術(shù)語的記載，比如《素問》記載:“方有大小，有毒無毒，固宜常制矣……”，由此可見化療藥物所導(dǎo)致的消化道副作用可視為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中“藥毒”及“藥邪”，屬于“納呆”、“嘔吐”的范疇，辨證多屬脾胃不和及脾氣虧虛，如嘔吐及納呆遷延日久，必會影響脾胃對水谷精微物質(zhì)的吸收運化，進而致使生化乏源，并且惡性腫瘤本身為慢性消耗性疾病，會更加加重病情，不利恢復(fù)。

近年來的研究表明化療藥所導(dǎo)致的惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)機制主要是中樞性和胃腸外周性2個方面［20］。許多基礎(chǔ)研究證實化療藥所導(dǎo)致的惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)與腎上腺皮質(zhì)功能下降相關(guān)。日前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎上腺皮質(zhì)激素可以減輕化療藥的許多不良反應(yīng)，尤其是消化道副反應(yīng)方面意見一致，且在臨床實踐中中樞止嘔劑與皮質(zhì)激素兩者合并應(yīng)用也比較普遍。就止嘔機制而言，中樞止嘔劑5HT－受體拮抗劑只能阻斷由腸嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的5HT對迷走神經(jīng)刺激而引起的惡心嘔吐，而目前多項臨床及基礎(chǔ)研究顯示化療后消化道副作用還可能通過其他的途徑產(chǎn)生，而穴位刺激及穴位注射很有可能就是通過調(diào)節(jié)這些機制從而防治消化道不良反應(yīng)。另外，目前穴位注射在其他領(lǐng)域的臨床研究也表明，穴位注射可能通過綜合作用從而緩解臨床癥狀［21～25］。

綜上所述，早期防治化療藥消化道副反應(yīng)研究的治療方式多為針刺單穴或單純電針，近年來該領(lǐng)域研究較多，多集中在穴位注射、穴位按壓、灸法及電針等方面。其中國外研究涉及穴位注射在防治化療其他副反應(yīng)領(lǐng)域比較少，如化療引起的骨髓抑制、周圍神經(jīng)病變等相關(guān)臨床研究。國內(nèi)在治療方法等相關(guān)研究方面比較豐富，有穴位注射、針刺穴位、艾灸、拔罐等等，但是對患者是否愿意繼續(xù)進行治療等方面的調(diào)查報道甚少，并且，相關(guān)臨床研究病例數(shù)少，可信度較差。

展望未來，從臨床穴位注射相關(guān)臨床研究角度來看，目前，雖相繼有一些臨床研究報告，但其深度不夠，樣本量偏小，多數(shù)穴位注射相關(guān)臨床報道為驗案總結(jié)或臨床療效觀察，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)科研設(shè)計規(guī)劃。今后，應(yīng)尋求多學(xué)科間的合作，加強中醫(yī)藥防治化療消化道不良反應(yīng)的臨床及基礎(chǔ)研究，并且，應(yīng)該采用隨機對照或臨床對照等可信度較高的臨床試驗，從而提高臨床試驗結(jié)果的科學(xué)性和可靠性，切實為防治含順鉑化療方案患者其消化道不良反應(yīng)提供簡便易于推廣的中醫(yī)藥輔助治療措施。

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