胡曉晴，康紅千

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord）是由于維生素B12的缺乏造成的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，因累及脊髓后索和側(cè)索而得名。臨床表現(xiàn)為痙攣性癱瘓、感覺性共濟(jì)失調(diào)、周圍神經(jīng)損害征等［1］。嚴(yán)重時(shí)大腦白質(zhì)及視神經(jīng)亦可受累，多伴有巨幼細(xì)胞性貧血。本病屬中醫(yī)痿癥范疇。現(xiàn)有針灸配合藥物治療脊髓亞急性聯(lián)合變性1例報(bào)道如下。

1 病例資料

王某，男，42歲，因“雙足底麻木3年，加重伴雙下肢僵硬無力2月”入院。3年前因雙足底麻木查腰椎CT示腰椎間盤突出癥，經(jīng)針灸推拿治療后癥狀減輕。2個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢僵硬無力，雙足底麻木加重，如踩硬石感，不能久立久行，活動受限，并偶有小便失禁。既往體健，酗酒史10余年，每日500 ml左右。自述近期情緒急躁，偶有視物昏花。入院查體:顱神經(jīng)檢查無異常。雙上肢肌力5級，肌張力正常，左、右上肢肘橫紋上10 cm處周徑分別為28 cm、26 cm，雙側(cè)肌容量均較正常減小。雙上肢腱反射均活躍，雙手偶有不自主顫動，雙下肢肌力4級，肌張力正常。左、右下肢腘橫紋上10 cm處周徑分別44 cm、42 cm，腘橫紋下10 cm處周徑分別36 cm、35 cm，雙側(cè)肌容量均較正常減小，雙下肢腱反射均活躍。雙膝下外側(cè)10 cm以下痛覺、溫度覺減退，雙側(cè)巴氏征陽性。面色蒼白無華，少氣懶

入院后采用針刺治療，取穴:胸11～腰5華佗夾脊穴，雙側(cè)肩髃、曲池、伏兔、足三里、陽陵泉、三陰交、懸鐘、太溪、涌泉，雙上下肢陽明經(jīng)筋排刺。針刺操作:上午患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，選用GB2024－1994型號規(guī)格為0.25 mm×40 mm的一次性華佗牌針灸針，雙側(cè)足三里直刺0.8寸，提插補(bǔ)法，使針感傳至足趾;陽陵泉直刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，針感沿小腿向下;三陰交沿脛骨后緣與皮膚呈45°斜刺1.0寸，提插補(bǔ)法;懸鐘直刺0.5～0.8寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;太溪直刺0.5～0.8 寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;涌泉直刺 0.5 ～1.0 寸，雙側(cè)肩髃、曲池、伏兔，常規(guī)直刺，施平補(bǔ)平瀉手法，得氣即可。下午患者取俯臥位，針刺華佗夾脊穴，在胸11～腰5椎體棘突旁0.5寸處進(jìn)針，針尖向棘突斜刺1.0寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;上述每穴施手法1 min，留針30 min。藥物治療采用肌肉注射維生素B12注射液（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號H33020085）0.5 mg Qd，神經(jīng)妥樂平（日本臟器制藥株式會社，批號 S20040070）6 ml和0.9%氯化鈉注射液250 ml ivdrip Qd共14天，囑患者調(diào)起居、節(jié)飲食、戒煙酒、暢情志，上述針?biāo)幗Y(jié)合治療30天后，患者自述下肢感覺障礙較前好轉(zhuǎn)，足底麻木感覺減輕，但仍雙下肢無力。在原方基礎(chǔ)上加入梁丘、血海、關(guān)元等穴位以通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益氣血，繼續(xù)治療20天后，患者雙下肢僵硬無力癥狀消失，雙下肢肌力5級，雙足底麻木消失，下肢痛覺、溫度覺恢復(fù)。上肢不自主顫動消失，生理反射存在，病理反射消失。左、右上肢肘橫紋上10 cm處周徑分別為28.5 cm、27 cm，左、右下肢腘橫紋上10 cm處周徑分別45 cm、43 cm。較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

脊髓亞急性聯(lián)合變性的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。近年來研究其發(fā)病原因可能為:維生素B12中的蛋氨酸合成酶被抑制，導(dǎo)致蛋氨酸合成受阻，蛋氨酸是神經(jīng)系統(tǒng)甲基化反應(yīng)的唯一甲基提供者，而甲基轉(zhuǎn)移對于核糖核酸合成與脊髓磷質(zhì)堿性蛋白合成髓磷鞘是必需的，甲基轉(zhuǎn)移途徑的機(jī)能出現(xiàn)障礙［2］。維生素B12缺乏的常見原因有胃腸道疾病如胃大部切除術(shù)后、萎縮性胃炎、幽門梗阻、小腸原發(fā)性吸收不良等，及攝入不足或某些藥物、化學(xué)品的使用等。本例病人為長期酗酒，可能導(dǎo)致胃壁細(xì)胞對維生素B12吸收障礙，且乙醇及代謝產(chǎn)物對神經(jīng)系統(tǒng)有直接毒性作用［3］，導(dǎo)致維生素B12缺失。所以本例病人在治療中肌肉注射維生素B12注射液，改善維生素B12的缺失，促進(jìn)糖核酸與髓磷鞘的合成，預(yù)防惡性貧血;神經(jīng)妥樂平以修復(fù)和營養(yǎng)神經(jīng)、改善冷感及麻木等神經(jīng)癥狀、減輕疼痛。通常診斷本病應(yīng)包括以下幾點(diǎn):亞急性起病，表現(xiàn)為貧血，脊髓側(cè)索和后索或周圍神經(jīng)損傷癥狀;血清VitB12水平降低，肌電圖顯示感覺運(yùn)動性神經(jīng)病，可為軸索型，也可以為脫髓鞘型;VitB12試驗(yàn)性治療有效［4］。脊髓病損于脊髓后索，后累及脊髓側(cè)索。后索受累表現(xiàn)包括雙足趾的振動覺、關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動覺等深感覺障礙，向上累及踝、膝等關(guān)節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)兩下肢深部感覺障礙和感覺性共濟(jì)失調(diào)征。當(dāng)病損累及皮質(zhì)脊髓束時(shí)，出現(xiàn)下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性等脊髓性痙攣狀態(tài)［1］。

中醫(yī)認(rèn)為本病由于飲食失節(jié)或勞倦過度，損傷脾胃，運(yùn)化失司，氣血不足，肌肉失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體肌肉萎縮無力麻木，走路不穩(wěn);脾失運(yùn)化則腹脹腹瀉，食少納呆，便溏;肝血不足筋脈失養(yǎng)則肢體軟弱無力;兩目失養(yǎng)則視物不清;腎主骨生髓，司開合，腎虛則骨軟無力，站立不穩(wěn)，尿便失常［5］。本例病人屬脾胃虧虛證，脾胃為后天之本，氣血生化之源。長期酗酒導(dǎo)致中氣受損，脾土運(yùn)化水谷精微功能減退，胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，氣血津液無源以化，五臟失營，筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利，肌肉失榮，則肢體痿弱不用?！端貑枴ゐ粽摗菲f:“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”《素問·痿論》載有“治痿獨(dú)取陽明”，故取手足陽明經(jīng)穴肩髃、曲池、伏兔、足三里及手足陽明經(jīng)筋，來溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔，兼清里熱。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，通經(jīng)絡(luò)、滋養(yǎng)肢體肌肉而治痿。胸腰夾脊穴可通膀胱經(jīng)與督脈之氣血，振奮一身之陽氣，補(bǔ)益脾胃，并緩解背腰部不適。太溪、涌泉均屬足少陰腎經(jīng)，可滋養(yǎng)先天;懸鐘為足少陽膽經(jīng)穴，八會穴之髓會，可平肝熄風(fēng)、疏肝益腎;陽陵泉為足少陽膽經(jīng)的合穴，八會穴之筋會，《針灸大成》載:“陽陵泉主膝股內(nèi)外廉不仁，偏風(fēng)半身不遂，腳冷無血色”，可疏通一身筋脈尤其是下半身筋脈，活血通絡(luò);三陰交為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，為足三陰經(jīng)交會穴，可疏肝理脾滋腎;梁丘為足陽明經(jīng)郄穴，可調(diào)補(bǔ)脾胃;血海為足太陰脾經(jīng)穴，與任脈穴關(guān)元配伍，可補(bǔ)益氣血。諸穴共用起到健脾和胃、舒筋活血通絡(luò)的作用，故而本例治療取得了良好治療效果。

［1］ 王紀(jì)佐.臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:186－188

［2］ Surtees R.Biochemical Pathogenesis of subacute combined degeneration of the spinal cord and brain［J］.J Inherited Metab Dis，1993，16:726

［3］ 劉太珍.脊髓亞急性聯(lián)合變性15例臨床分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，27（4）:329 －330

［4］ 唐曉春.脊髓亞急性聯(lián)合變性11例臨床分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（21）:4173 －4178

［5］ 陳心智，閻德鳳.脊髓亞急性聯(lián)合變性證治［J］.吉林中醫(yī)藥，1996（3）:30－31