陸筱穎，凌雁武，李培春

輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是正常老化過(guò)程與老年性癡呆之間的一種過(guò)渡階段，其向阿爾茨海默?。ˋD）轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)很高，是公認(rèn)的高危人群。對(duì)MCI患者進(jìn)行早期識(shí)別與干預(yù)可延緩病程進(jìn)展，目前MCI已成為癡呆研究的焦點(diǎn)。本文擬對(duì)近期有關(guān)MCI的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程、臨床分型、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，以及相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查等方面對(duì)輕度認(rèn)知障礙的診斷做一綜述。

1 MCI定義、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 定義 MCI是介于正常健康老齡及癡呆之間的具有疾病特征的一種臨床狀態(tài)，其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為輕度的記憶和智能損害，但一般的認(rèn)知功能和生活能力保持完好，達(dá)不到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 MCI的診斷流程和分型 臨床醫(yī)生首先根據(jù)患者或知情者的認(rèn)知功能主訴判定是否正常或者可疑癡呆。通過(guò)相關(guān)的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試對(duì)就診者進(jìn)行精神狀態(tài)評(píng)估。如果臨床醫(yī)生認(rèn)為就診者既非正常老化也非癡呆，存在認(rèn)知功能下降而日常活動(dòng)能力基本保留，可初步診斷為MCI。

目前神經(jīng)心理學(xué)醫(yī)師多傾向于Petersen等［1］的分型，即將其分為3類。①遺忘型MCI：是經(jīng)典的定義，單純以記憶損傷為主，以后主要進(jìn)展為AD；②多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損的MCI：可進(jìn)展為AD，也可發(fā)展為血管性癡呆（vascular dementia，VD）或者癥狀保持長(zhǎng)期穩(wěn)定；③單個(gè)非記憶認(rèn)知領(lǐng)域受損的 MCI：可能是多種癡呆的前期表現(xiàn)，如額顳葉癡呆（Pick’sdisease）或路易體癡呆（Lewy body disease），也可發(fā)展為原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)、帕金森病、AD等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前大多采用Petersen等在1999年建立的MCI的標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。①存在由患者自己、家屬或知情人提供的記憶減退為主的主訴；②記憶測(cè)驗(yàn)成績(jī)低于年齡和文化程度匹配的正常對(duì)照1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③總體認(rèn)知分級(jí)量表輕度異常，即總體衰退量表（global deterioration scale，GDS）2級(jí)～3級(jí)或臨床癡呆評(píng)定量表（clinical dementia rating，CDR）0.5分；④一般認(rèn)知功能正常；⑤日常生活能力保持正常；⑥除外癡呆或任何可以導(dǎo)致腦功能紊亂的軀體和精神疾患。

2 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估

神經(jīng)心理學(xué)量表已成為MCI診斷中不可或缺的一部分，具有操作快速、使用方便等特點(diǎn)。目前我國(guó)臨床多用于MCT篩查量多有以下幾個(gè)。

2.1 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查（mini-mental status examination，MMSE） Folstein等［4］設(shè)計(jì)的 MMSE是目前最具影響力的認(rèn)知功能篩查工具，包括定向、記憶、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間、運(yùn)用及注意等11個(gè)方面，總分30分。Scazufca等［5］研究表明，MMSE檢測(cè)癡呆的敏感度為0.8～0.9，特異度為0.7～0.8，但對(duì)于評(píng)價(jià)受教育程度較高的輕度癡呆患者及MCI患者認(rèn)知功能缺乏足夠的敏感度和特異度。李格等［6］對(duì)北京老年人做的MMSE調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，選定MMSE評(píng)定癡呆的界線值為＜17分，其敏感性為1.00，特異性為0.89。對(duì)MMSE影響的因素中，文化程度與年齡相比，文化程度的影響更為明顯。本量表用于精神科臨床患者的認(rèn)知障礙檢查時(shí)，仍具有簡(jiǎn)單、易行、易被接受等特點(diǎn)，作為中等程度或嚴(yán)重程度的癡呆患者的檢查及評(píng)定方法，其敏感性較理想，但特異性略低，而且檢查結(jié)果受年齡和文化程度等因素的影響。

2.2 畫鐘測(cè)驗(yàn)（clock drawing test，CDT） 臨床上，CDT作為結(jié)構(gòu)性失用的檢查，具有施測(cè)簡(jiǎn)便，耗時(shí)短（1min～5min），評(píng)分方法簡(jiǎn)單，不易受文化程度、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等因素干擾的特點(diǎn)。由于結(jié)構(gòu)性失用也是癡呆常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，因此它在癡呆的評(píng)定中得到應(yīng)用。沈樹紅等［7］對(duì)畫鐘過(guò)程中是否采用錨定策略進(jìn)行分析，結(jié)果提示畫鐘過(guò)程的錨定策略對(duì)于識(shí)別MCI的敏感性為70.6%，它與記憶得分的相關(guān)性比其他CDT指標(biāo)高，并提出錨定策略喪失源于記憶缺損而不是執(zhí)行功能，因此錨定策略對(duì)于以記憶障礙為主要表現(xiàn)的MCI患者尤為敏感。

2.3 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MOCA） MOCA是由Nasreddine等［8］編制的專用 MCI篩查工具，包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等8方面的認(rèn)知評(píng)估，共計(jì)30分。馮瓊?cè)A等［9］的研究表明，MOCA適用于臨床認(rèn)知評(píng)估難度高于MMSE，在MCI患者的認(rèn)知能力評(píng)估中敏感性優(yōu)于MMSE，但都受文化程度和年齡因素的影響比MMSE更明顯。孫云闖等［10］認(rèn)為在以26分作為分界值時(shí)，MMSE和 MOCA診斷MCI的敏感性分別為9.68%和87.10%，特異性分別為93.33%和73.33%。MOCA的敏感性顯著高于MMSE。

2.4 智能篩查測(cè)驗(yàn)（CASI） CASI是一種簡(jiǎn)易認(rèn)知功能檢測(cè)工具，CASI可有效判斷AD認(rèn)知損害的嚴(yán)重度，并能從組成項(xiàng)目中獲得MMSE總分。CASI是由MMSE發(fā)展而來(lái)的，其項(xiàng)目難度與MMSE接近，其優(yōu)于MMSE的地方是CASI有9個(gè)因子分，根據(jù)不同因子的缺如可以有助于AD的嚴(yán)重度判斷和不同類型癡呆的鑒別診斷［11］。周燕等［12］對(duì)CASI與 MMSE進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，CASI不僅能從組成項(xiàng)目中獲得MMSE總分，并且可有效判斷AD認(rèn)知損害的嚴(yán)重度。CASI總分以≤85分為界：識(shí)別MCI的敏感度為70.6%；識(shí)別輕度AD的敏感度為82.7%，特異度均為73.9%。但對(duì)于大學(xué)及以上文化者，CASI難度過(guò)低，容易出現(xiàn)假陰性。

2.5 簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表（short test of mental status，STMS）STMS［13］是在MMSE基礎(chǔ)上增加了延遲回憶及抽象思維評(píng)定，總分為38分。STMS與MMSE相比在評(píng)價(jià)MCI受試者學(xué)習(xí)能力和思維敏捷度方面更加靈敏，有望用于預(yù)測(cè)將來(lái)會(huì)進(jìn)展為MCI或AD的認(rèn)知功能正常的受試者。

3 MCI相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 血脂 在腦血管疾病中，高脂血癥可增加血黏度，加速腦動(dòng)脈硬化進(jìn)程。而動(dòng)脈硬化，尤其是腦動(dòng)脈硬化可降低腦血流，使腦代謝受損，可能是造成老年認(rèn)知功能減退的重要因素。Sk-oog等［14］研究也表明，血清膽固醇升高（≥6.5mmol／L）是輕度認(rèn)知障礙的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。膽固醇升高除導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，還更直接影響與認(rèn)知障礙相關(guān)的神經(jīng)元變性。楊暢等［15］對(duì)70例老年人血脂分析，結(jié)果顯示隨著MMSE評(píng)分的降低，HDL的濃度隨之下降，中度認(rèn)知障礙組的HDL濃度下降更明顯，有顯著性差異，認(rèn)知功能（MMSE）與HDL之間呈正相關(guān)。有研究表明［16］，MMSE仍與 LDL-Lp（a）有相關(guān)性，提示脂代謝異常導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，尤其是腦動(dòng)脈硬化，可能是造成老年認(rèn)知功能減退的重要因素。

3.2 血漿同型半胱氨酸（Hcy） 半胱氨酸是一種含硫的氨基酸，是Methionine代謝的中間產(chǎn)物。血漿Hcy水平增高是患者發(fā)生認(rèn)知障礙的高危因素［17］。目前認(rèn)為高濃度Hcy引起認(rèn)知障礙可能的機(jī)制是，Hcy影響脂類代謝，使內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)凝血物質(zhì)，產(chǎn)生Hcy硫內(nèi)酯，導(dǎo)致海馬神經(jīng)元死亡。而如果Hcy被轉(zhuǎn)為同型胱氨酸，則對(duì)海馬神經(jīng)元具有興奮毒性。隨認(rèn)知障礙程度的增加，血漿同型半胱氨酸水平也增加，此二者存在正相關(guān)的關(guān)系［18］。

3.3 血糖 葡萄糖是腦組織不可缺少的燃料，腦組織各種功能所需能量90%以上來(lái)自葡萄糖氧化，不同部位腦組織對(duì)高血糖和低血糖敏感程度不同。一般認(rèn)為，腦組織有關(guān)認(rèn)知功能區(qū)域?qū)θ毖?、缺氧較為敏感［19］。不僅高血糖可引發(fā)認(rèn)知障礙，患者長(zhǎng)期使用降糖藥引起的亞急性和慢性低血糖也可以發(fā)展到認(rèn)知障礙和智能減退。同時(shí)，也有相關(guān)研究表明，血漿胰島素（Ins）水平與MCI的負(fù)相關(guān)關(guān)系，高胰島素血癥在糖尿病MCI的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，提高胰島素的敏感性有利于改善糖尿病患者的認(rèn)知功能［20］。

3.4 微量元素 鐵是人體內(nèi)含量最多的微量元素，具有重要的生理作用，缺鐵將影響體內(nèi)多種酶的活性，人體代謝將發(fā)生紊亂，缺鐵可制半乳糖苷酶的表達(dá)，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界的反應(yīng)變慢，影響大腦的學(xué)習(xí)、記憶功能［21］。

鋅是人體的必需元素，它對(duì)人體的免疫系統(tǒng)及防御功能有著重要的作用，當(dāng)人體鋅缺乏或鋅過(guò)量時(shí)均可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)異常。鋅缺乏可導(dǎo)致抗自由基酶活性下降。但也有學(xué)者報(bào)道，高鋅可使血漿高密度脂蛋白明顯下降，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，亦可抑制銅的含量，而促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。它還參與合成堿性磷酸酶在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘形成和腦功能的成熟過(guò)程中起重要作用［22］。鋅依賴的碳酸酐酶在海馬參與學(xué)習(xí)、記憶過(guò)程中發(fā)揮重要作用［23］。

銅構(gòu)成體內(nèi)多種酶及活性蛋白，參與物質(zhì)和能量代謝。銅是細(xì)胞色素氧化酶、酪氨酸酶、多巴胺-β-羥化酶、胺氧化酶等組分，參與兒茶酚胺類激素和神經(jīng)遞質(zhì)的代謝及黑色素的生成，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能、智力和精神狀態(tài)、免疫防御功能及內(nèi)分泌功能有重要影響。

鋁是一種常見(jiàn)金屬，神經(jīng)系統(tǒng)是鋁的主要靶器官之一，鋁與老年斑沉積關(guān)系密切。凌雁武等［24］對(duì)鋁礦區(qū)及非鋁礦區(qū)60歲以上老年人研究中，無(wú)論礦區(qū)或非礦區(qū)，年齡與MMSE相關(guān)系數(shù)較之發(fā)鋁與MMSE及水鋁與MMSE相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均為最大，年齡頭發(fā)鋁含量、水鋁含量與認(rèn)知功能計(jì)分（MMSE及CDT）均呈負(fù)相關(guān)，提示老年人群認(rèn)知能力隨年齡增大及鋁含量增加而逐年降低。

錳作為人體內(nèi)多種酶的組分或激活劑，參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)，維持糖、脂類及蛋白質(zhì)的正常代謝，在神經(jīng)遞質(zhì)中起調(diào)節(jié)作用。錳過(guò)多時(shí)可引起5-羥色胺的含量減少，出現(xiàn)癡呆、動(dòng)作緩慢等癥狀。

4 中醫(yī)對(duì)MCI的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)MCI沒(méi)有明確提及，但歷代對(duì)癡呆的描述較為豐富，散見(jiàn)于“呆證”、“文癡”、“武癡”、“善忘”、“語(yǔ)言顛倒”等病證中。顧超等［25］文獻(xiàn)檢索和分析顯示，MCI 19個(gè)中醫(yī)證型中按照出現(xiàn)頻次頻度大小排列為痰濁阻竅證、腎精虧虛證、髓海不足證、氣血瘀滯證、心脾兩虛證、心血不足證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證、脾腎虧虛證、血瘀阻絡(luò)證、肝腎陰虛證、氣虛精衰證、痰瘀互結(jié)證、肝郁血虛證、心腎兩虛證、心肝火旺證、氣機(jī)郁滯證、心腎不交證、痰熱血瘀證；13個(gè)病因病機(jī)要素按其頻次頻度大小分別痰濁、腎虧、血瘀、髓虧等。提示 MCI以實(shí)證居多，符合癡呆早期多實(shí)的特點(diǎn)。

目前臨床上對(duì)MCI進(jìn)展為AD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)也缺乏簡(jiǎn)單、可靠、實(shí)用的評(píng)估工具。MCI的提出和診斷方法的建立為AD的防治帶來(lái)了希望。希望通過(guò)對(duì)MCI的診斷，可以篩查出那些完全沒(méi)有臨床癥狀的AD高危人群，從而進(jìn)行早期治療干預(yù)。

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