李軍 杜朝陽(yáng)

以慢性、間歇性便血為主要表現(xiàn)的小腸出血性疾病，約占胃腸道出血的3% ～5%，其中包括血管畸形、良惡性腫瘤、炎癥性疾病等及其他少見(jiàn)疾?。?］。由于小腸冗長(zhǎng)，腸系膜短，在腹腔內(nèi)遠(yuǎn)離口湍側(cè)和肛門側(cè)，位置游離，活動(dòng)度大，互相重疊，目前對(duì)確診小腸疾病方面尚無(wú)特異有效的檢查方法。為探討小腸出血手術(shù)方法及術(shù)前診斷，確定手術(shù)方式，我院術(shù)前針對(duì)性選擇相應(yīng)的檢查，明確出血具體部位，術(shù)中認(rèn)真尋找出血點(diǎn)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 50例因急性消化道出血入院病例，其中病程3 d～15年，平均2.6年，年齡14～75歲，平均年齡約59歲，女20例，男30例。入院后，結(jié)直腸出血通過(guò)清潔灌腸后進(jìn)行急診結(jié)腸鏡檢查后被排除;膽道出血通過(guò)核磁共振、B超檢查被排除;十二指腸、胃降部以上出血也通過(guò)急診胃鏡檢查被排除。入院后雖然進(jìn)行了積極地補(bǔ)液治療、內(nèi)科輸血以及止血，但仍有少量活動(dòng)性出血出現(xiàn)消化道內(nèi)。

1.2檢查方法 為維持患者的生命體征及防止患者因大量失血而休克，術(shù)前應(yīng)該積極對(duì)患者進(jìn)行輸血補(bǔ)液。同時(shí)在檢查前先用酸化電位水浸泡富土一590、450胃鏡或OlmpusXQ一240胃鏡15 min以上，待徹底消毒后利用在電視顯像下進(jìn)行檢查。具體操作在手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下將外罩無(wú)菌塑料外套的內(nèi)鏡插入小腸切口內(nèi)之前，需首先在空腸與小腸回腸分界附近部位切開(kāi)長(zhǎng)約2 cm水平切口，然后，由內(nèi)鏡醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行觀察并調(diào)節(jié)內(nèi)鏡的方向，外科醫(yī)師將小腸套于鏡身，首先在緩慢退鏡過(guò)程中向上進(jìn)鏡至胃腔，同時(shí)逐段觀察空腸至十二指腸段小腸部位，在全小腸檢查中若一個(gè)切口不能滿足需求，為達(dá)到預(yù)定檢查效果，可根據(jù)需要在再開(kāi)一個(gè)切口。外科醫(yī)師在確定出血灶之后，針對(duì)出血部位采取相應(yīng)的治療方法并負(fù)責(zé)切取病變部位腸段送病理檢查。

2 結(jié)果

小腸出血的結(jié)果及原因:50例本組小腸出血中，出血原因依次為感染性疾病(9/50)，小腸息肉(6/50)，小肪憩室(9/50)，腫瘤(21/50)，血管畸形(5/50);20例位于回腸，5例位于十二指腸，25例位于空腸。均經(jīng)手術(shù)治愈出院，均無(wú)其他并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，隨訪6個(gè)月～3年，對(duì)于治療總體效果滿意。

3 討論

3.1小腸出血的臨床表現(xiàn) 由于血管畸形是引起小腸出血主要因素，且其出血部位因年齡的差異同樣存在差異［2］。有相當(dāng)一部分出血部位在胃腸鏡檢查中不能被查出，而其中有5%通常在小腸［3］。因小腸出血比較容易產(chǎn)生誤診漏診等，且具體部位和病因并不容易被確定?；加行∧c出血病癥的患者，僅消除出血癥狀是不夠的，為達(dá)到最終目的防止病情重新發(fā)作并達(dá)到徹底根治，還應(yīng)該對(duì)病因進(jìn)行明確。為了讓患者得到根本的治療，增大確診效率，必須將小腸出血所具有的臨床特點(diǎn)與相關(guān)檢查方式結(jié)合在一起才會(huì)有所成效。

3.2小腸出血的常見(jiàn)病因 在小腸出血的治療和診斷中我們應(yīng)該注意血管畸形為黏膜下病變，并特別重視其較高的再出血率產(chǎn)生。一般小腸出血的病因分為:血管畸形、炎性病變及腫瘤，根據(jù)資料顯示，腫瘤是國(guó)內(nèi)小腸出血的主要原因，約占22%～60%。本組50例病例顯示腫瘤占小腸出血原因的44%，空腸及十二指腸為其主要病變部位，初步分析這可能與地區(qū)性的人群結(jié)構(gòu)比例有關(guān)。它的臨床特點(diǎn)主要有:①慢性貧血等癥狀在患患者群經(jīng)常存在。②出血部位一般為小動(dòng)脈和自擴(kuò)張的毛細(xì)血管，出血量比較少，具有自限性，出血后常因局部壓力的降低而停止出血。③患者誤診率和漏診比較高，使病情容易被忽視，且病程較長(zhǎng)，同時(shí)無(wú)腹痛等明顯的癥狀。

3.3小腸出血的診斷分析 很多小腸出血不僅在出血后，出血的間歇期血管內(nèi)灌注壓降低，使血管塌陷，出血量減少，而且是微小病變，故出血點(diǎn)在術(shù)中很難尋找。如反復(fù)或持續(xù)出血不止，且出血量較大，故常須剖腹探查，因外科手術(shù)探查是在術(shù)中加入纖維內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，即對(duì)小腸出血進(jìn)行定位診斷的方法。能明確病變?cè)?，通過(guò)提取活檢組織進(jìn)行病理檢查，可以幫助醫(yī)生最終決定選用何種手術(shù)方式，并且還對(duì)病變可達(dá)到83%～100%的檢出率。

3.4小腸出血的治療 在臨床由于難以明確小腸出血的出血部位，治療上相當(dāng)棘手，若出血量少，在制定具體治療方案及出血的部位及性質(zhì)明確，可先進(jìn)行完善檢查及給與保守治療。

作為醫(yī)院的臨床工作時(shí)的難點(diǎn)，治療和診斷小腸出血應(yīng)盡早確診，并且根據(jù)實(shí)際情況采用合理的檢查手段?；鶎拥貐^(qū)的醫(yī)院應(yīng)在能力所及的范圍內(nèi)，根據(jù)自身?xiàng)l件對(duì)患者做出治療與診斷［4］。

綜上分析，在剖腹探查中有時(shí)較難找到小腸出血的出血點(diǎn)，且在診斷出血部位時(shí)也比較困難。經(jīng)過(guò)對(duì)以上50位小腸出血病例的治療和診斷，我們?cè)谥委熀驮\斷小腸出血方面對(duì)術(shù)中內(nèi)鏡檢查有了更深的了解，并有了新的認(rèn)識(shí)，從而獲取了大量的寶貴經(jīng)驗(yàn)。因此，在提高小腸出血治愈率上，應(yīng)著重加大對(duì)其治療及診斷的特點(diǎn)了解與認(rèn)識(shí)。

［1］Bannura G，Barrtera A，Meloc，et al.Lower gastrointestmableedings:resmhs of as astudy and surgical teratmehtin 20 patients.Revmedchil，2002，130(8):869-878.

［3］Adrainal，Kveusky B.Enteroscopy in patients with gastromtestmal bleeding of obscure origin.Dig Dis，1996，14:345-346.

［2］王崇文.小腸出血.中華消化雜志，2007，17(2):73-74.

［4］王廷，王玲，凌瑞，等.常見(jiàn)小腸出血的原因分析及診治體會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(6):502-503.