常城 劉培祥

對(duì)我院2007年1月至2012年1月間，收治86例腹部閉合性損傷患者診斷、治療取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組86例中男54例，女32例，男女比例為1.7∶1;年齡10～68歲，平均39歲。病程5～16 d，平均12 d，受傷后到就診時(shí)間5 min～7 d，平均(26±9)h。致傷原因?yàn)?高處墜落傷16例，車禍傷25例，大牲畜踢傷4例，斗毆傷例創(chuàng)傷19例，砸傷6例，撞傷16例。

1.2臨床表現(xiàn) 腹痛86例，2～6 h出現(xiàn)下腹痛32例，超過(guò)6 h出現(xiàn)典型下腹痛3例，最后全腹痛35例，受傷部腹痛54例。惡心56例，嘔吐23例，全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張30例，腹部平片有膈下游離氣體16例，腹穿抽出不凝血19例。

1.3診斷與治療 就診時(shí)詳細(xì)了解病史，仔細(xì)查體，并根據(jù)實(shí)際情況給予輔助檢查。主要輔助檢查有血尿常規(guī)，腹部平片，腹部彩超，全腹CT，腹腔穿刺，對(duì)高度懷疑有腹腔穿孔或破裂行腹腔鏡檢查，或行剖腹探查。

根據(jù)診斷結(jié)果，86例中，保守(非手術(shù))治療51例，手術(shù)治療35例。保守(非手術(shù))治療給予禁食，補(bǔ)液，預(yù)防感染，觀察。手術(shù)治療給予腹腔鏡下手術(shù)或行剖腹探查手術(shù)。切除或修補(bǔ)部分損壞肝臟，或脾臟，大腸，小腸，大網(wǎng)膜，腹膜。

2 結(jié)果

本組86例患者85治愈，1例因?yàn)橛卸嗯K器損傷，出血性休克死亡。平均住院天數(shù)12 d。

3 討論

腹部閉合性損傷是一種常見(jiàn)的外科急腹癥，是基層外科臨床的中心工作。隨著工農(nóng)業(yè)發(fā)展，安全事故和交通事故日趨總多，打架斗毆，日常意外時(shí)有發(fā)生。這就造成腹部閉合性損傷是常見(jiàn)的外科急腹癥。閉合損傷的原因很多，多為鈍性暴力所致，少為利器所致。早期傷情不明顯，加上臟器破裂口不大，由于凝血塊或食物殘?jiān)氯颊吒雇床幻黠@，事故發(fā)生后，救助人員只注重顱腦外傷，胸部肋骨骨折，四肢骨折或肌肉、血管斷裂，忽視腹部閉合性損傷，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。

腹部閉合性損傷診斷根據(jù)病史，仔細(xì)查體，并根據(jù)實(shí)際情況給予輔助檢查。問(wèn)病史時(shí)，要問(wèn)清患者受傷經(jīng)過(guò)，受傷部位，受到外力的大小、強(qiáng)度、方向，受傷瞬間的姿勢(shì)和傷后反應(yīng)。體格檢查要全面，細(xì)致，快速，重點(diǎn)檢查患者腹部的傷痕，外形，有無(wú)壓痛，反跳痛及肌緊張，肝濁音界的變化，腸蠕動(dòng)情況。對(duì)腹部癥狀和體征較輕者，給予檢查血尿常規(guī)，同時(shí)利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)手段，采用無(wú)創(chuàng)、快速特點(diǎn)的腹部B超，進(jìn)行及時(shí)診斷，對(duì)肝脾包膜下破裂的診斷性很高，對(duì)未發(fā)現(xiàn)確切的內(nèi)臟損傷，懷疑為空腔臟器穿孔者，行腹部立位平片X線檢查，腹部癥狀和體征較重者，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，考慮內(nèi)臟實(shí)質(zhì)器官損傷，給予腹部彩超，全腹CT，可以了解內(nèi)臟實(shí)質(zhì)器官損傷程度和變化，尤其是CT對(duì)后腹膜血腫有確診價(jià)值［1］。對(duì)于一些傷情嚴(yán)重，休克，神志不清患者，以腹腔穿刺最安全、簡(jiǎn)單，但診斷性腹腔穿刺難以判斷器官組織的損傷程度，對(duì)腹腔臟器出血較少者，給予腹腔灌洗術(shù)更可靠，此方法比診斷性腹腔穿刺更優(yōu)越［2］，腹腔少量的血液或腸內(nèi)容物可隨灌洗液流出而被發(fā)現(xiàn)，這不僅能避免不必要的剖腹探查，而且可全面了解腹腔損傷的部位和程度。對(duì)高度懷疑有腹腔臟器穿孔或破裂行腹腔鏡檢查，或行剖腹探查［3］。有下列癥狀或體征者，應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查術(shù):①腹部外傷后立即出現(xiàn)休克、進(jìn)行性貧血者;②持續(xù)性劇烈腹痛、腹脹、全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。③傷后出現(xiàn)高熱，腹脹等麻痹性腸梗阻現(xiàn)象。④腹腔穿刺抽到不凝固血液、膿液、尿液、糞臭液。⑤肝濁音界縮小或消失，X線片示膈下游離氣體［4］。腹部閉合性損傷經(jīng)各方面檢查仍不能確診時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，在觀察的過(guò)程中，腹部病情加重，生命體征改變時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，在腹腔鏡下，可觀察腹腔臟器損傷的部位和程度，一邊探查，一邊治療，是現(xiàn)在急診腹腔手術(shù)中常見(jiàn)方法之一。

腹部閉合性損傷常伴有身體其他部位損傷，本組統(tǒng)計(jì)復(fù)合傷達(dá)45%，處理時(shí)應(yīng)權(quán)衡輕重緩急，維持呼吸道通暢，先處理威脅生命的合并傷，如大出血、張力性氣胸、窒息等，有休克者積極抗休克。盡早確定是否手術(shù)治療。即使是診斷性腹腔灌洗技術(shù)改進(jìn)、腹腔鏡的應(yīng)用，仍然有假陰性的存在。假陰性系對(duì)損傷的漏診，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)后果比假陽(yáng)性更可怕。剖腹探查既是最后診斷，也是治療的手段。因此，凡腹部器官損傷體征不典型，難以影像學(xué)、診斷性腹腔灌洗或腹腔鏡所排除，或輕微體征有進(jìn)展趨勢(shì)者，均應(yīng)積極剖腹探查［5］。一旦確定手術(shù)，盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)積極擴(kuò)容，加快輸血抗休克。對(duì)處于休克狀態(tài)下的患者盡量減少不必要的搬動(dòng)，避免可做可不做的輔助檢查。麻醉宜選用全麻插管，術(shù)中注意充分給氧，加強(qiáng)血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。腹腔內(nèi)有出血，迅速查明來(lái)源。腹部損傷因涉及內(nèi)臟而傷情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)9%。本組死亡率1%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，其原因可能是傷后能得到較快的治療，以及入院后24 h內(nèi)未手術(shù)而死亡的不算住院患者而未列入統(tǒng)計(jì)。腹部損傷其危險(xiǎn)程度主要取決于:(1)受傷臟器的數(shù)目;(2)何種臟器受傷;(3)損傷的程度;(4)受傷后得到有效治療的時(shí)間［6］。特別是最后一點(diǎn)，很大程度上決定患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。目前由于各種診療水平的提高，而且大部分患者能在傷后幾小時(shí)內(nèi)得到有效的治療，故死亡率明顯下降。

總之，對(duì)腹部閉合性損傷患者，仔細(xì)詢問(wèn)病史，詳細(xì)檢查腹部閉合性損傷部位和程度，適當(dāng)輔助檢查。對(duì)不能確診患者，應(yīng)留院觀察或留家觀察，病情加重及時(shí)復(fù)診，防止意外發(fā)生。需手術(shù)治療者，應(yīng)快速，安全，簡(jiǎn)單，有效，原則上是先止血，抗休克，再修復(fù)、切除。腹部閉合性損傷往往傷情重，危及生命，致傷時(shí)間愈長(zhǎng)，死亡率愈高。因此，早期正確診斷及時(shí)手術(shù)治療是降低病死率，提高搶救成功率的關(guān)鍵。

［1］倪克勤.腹部閉合性損傷145例診治體會(huì).河北醫(yī)學(xué)，2008，30(7):985-986.

［2］于毅，曹文聲，范欽橋，等.小兒腹部閉合性損傷的特點(diǎn)及診療體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(3):96-97.

［3］郭榮安.腹部閉合性損傷診治體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(9):61.

［4］錢禮，腹部外科學(xué).第二版，上海，上海科技出版社，1984:364.

［5］賴湘群，丘清寧.腹部創(chuàng)傷126例診治分析.局部手術(shù)學(xué)雜志，2005，14(4):233-234.

［6］劉權(quán)溢，曾青磊.閉合性腹部損傷的早期診斷和治療.醫(yī)學(xué)信息雜志，2003，16(4):202-203.