任桂花

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈為其發(fā)病原因的一組疾病的總稱，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等，以肺循環(huán)或呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征［1］，其中PTE為PE最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE，PTE發(fā)生率高、死亡率和致殘率高，受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，本文通過回顧我院2009年元月至2011年12月PTE的臨床分析，以提高對(duì)PTE的治療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2009年1月至2011年12月確診的146例病例，診斷均符合2001年5月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組發(fā)表的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》［2］，男性102例，女性44例，年齡21～86歲，平均(52±10.3)歲。

1.2方法 結(jié)合研究對(duì)象，本組病例發(fā)生深靜脈血栓是主要危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)，血漿D-二聚體，動(dòng)脈血?dú)夥治觯碾妶D，胸部X線，超聲心動(dòng)圖，下肢靜脈超聲，放射性核素肺灌注/通氣掃描，64排或128排螺旋CT肺血管造影(CTPA)治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1主要危險(xiǎn)因素 長(zhǎng)期制動(dòng)，深靜脈血栓64例(43.8%)慢性阻塞性肺疾病 31例(34.9%)，心力衰竭 24例(16.4%)、腫瘤、腎病綜合征18例(5.45%)、糖尿病15例(10.2%)。

2.2主要臨床表現(xiàn) 呼吸困難133例(91%)，咳嗽113例(77.3%)咯血52例(35.6%)胸痛45例(30.8%)，暈厥19

例(13%)，典型的三聯(lián)征為33例(22.6%)。

2.3體征 呼吸困難89例(60.9%)，心率增快77例(52.7%)，雙肺呼吸音增強(qiáng)37例(25.3%)，雙肺濕啰音34例(23.2%)，P2亢進(jìn) 29例(19.8%)，胸腔積液 26例(7.8%)。

2.4輔助檢查

2.4.1實(shí)驗(yàn)室檢查 全部行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜80 mm Hg者133例(91%)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(Pa CO2)＜35 mm Hg者98例(67.1%)，血氧飽和度(Sa 02)＜95%者140例(95.8%)，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2檢測(cè)126例(86.3%)，D-二聚體檢測(cè)(酶聯(lián)免疫吸附法)＞500 μg/L 126 例，(86.3%)，心肌酶升高48 例(32.8%)。

2.4.2影像學(xué)檢查 肺部浸潤(rùn)影48例(32.8%)胸腔積液40例(27.3%)。

2.4.3心電圖 SIQⅢTⅢ 21例(14.3%)，竇性心動(dòng)過速51例(34.9%)，右束支傳導(dǎo)阻滯49例(33.5%)。

2.4.4彩超 輕中度肺動(dòng)脈高壓51例(34.9%)，重度肺動(dòng)脈高壓12例(8.2%)，右房右室增大15例(10.2%)，下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)27 例(18.4%)。

2.4.5放射性核素 肺灌注/通氣掃描87例陽(yáng)性，表現(xiàn)為肺通氣/灌注不匹配。

2.4.664排或128排螺旋CT 肺血管造影(CTPA)59例，陽(yáng)性表現(xiàn)為栓子完全堵塞動(dòng)脈管腔，血管近端截?cái)嘤埃瑒?dòng)脈內(nèi)不規(guī)則充盈、缺損。

2.5治療 65例溶栓治療重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)2 h法10例，尿激酶(UK)2 h法55例，并發(fā)癥1例小腦出血，3例皮下及牙齦出血，1例血尿，1例溶栓至半量時(shí)死亡?？鼓委?1例，低分子肝素鈣抗凝74例，普通肝素抗凝7例，皮下淤斑9例，牙齦出血6例，消化道出血2例，低分子肝素鈣過敏1例。

2.6療效與轉(zhuǎn)歸 溶栓治療65例，抗凝治療81例，死亡5例，死亡率3.4%，死亡者中3例重度肺動(dòng)脈高壓。

3 討論

PTE臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，并非少見病，其漏診率67%，誤診率63%，診斷正確率33%［3］，隨著診斷意識(shí)和技術(shù)的不斷提高，近幾年診斷率明顯提高，PTE的主要病因是下肢靜脈血栓和盆腔靜脈血栓形成，本文患者64例有DVT，尤其是測(cè)量雙下肢周徑，如患側(cè)肢體周徑比另一側(cè)肢體粗大1 cm以上，或雙下肢不明原因腫脹，多應(yīng)考慮DVT存在。

呼吸困難是最常見的癥狀，肺栓塞典型的三聯(lián)征“咳嗽、咯血、呼吸困難”不足30%，本文33患者表現(xiàn)典型的三聯(lián)征，因此當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的呼吸困難或與原發(fā)基礎(chǔ)疾病不匹配的呼吸困難，應(yīng)考慮PTE，特別是對(duì)于部分存在惡性腫瘤、心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病及手術(shù)后等PTE高危因素的患者。

本文患者126例D-二聚體檢測(cè)＞500 μg/L，D-二聚體＜500 μg/L，可排除臨床低中度可能的PTE。

肺通氣/灌注掃描可出現(xiàn)假陽(yáng)性，尤其是長(zhǎng)期吸煙或慢性心肺疾病的患者，本文肺灌注/通氣掃描87例陽(yáng)性;隨著影像技術(shù)的發(fā)展，螺旋CTPA做血管重構(gòu)診斷PTE(亞段以上)準(zhǔn)確可靠，本文肺血管造影(CTPA)59例，CTPA可以直接顯示肺段及亞段以上血管的栓塞部位，敏感度、特異度分別為83%和96%，若結(jié)合CT靜脈造影，敏感度可達(dá)90%［4］，安全方便，有取代肺動(dòng)脈造影趨勢(shì)。肺動(dòng)脈造影屬于有創(chuàng)檢查，適用于臨床高度懷疑PTE而上述檢查仍不能排除或確診的老年患者。

PTE的治療以溶栓或抗凝治療為主，大血積急性PTE尤其是伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，溶栓能有效減少病死率，靜脈內(nèi)溶栓比抗凝治療更有效，改善血流動(dòng)力學(xué)，可提高存活率，溶栓治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，防止過度溶栓，次大面積PTE非大面積PTE或不伴血流動(dòng)力學(xué)改變，既往腦出血，近期手術(shù)，3級(jí)以上高血壓病，肝腎功能不全的患者，推薦抗凝治療，本組81例抗凝治療的出血并發(fā)癥比溶栓低。

總之，對(duì)于疑似PTE患者，尤其對(duì)于不明原因呼吸困難伴低氧血癥者，應(yīng)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?，D-二聚體定量，可作為篩選檢查，核素肺灌注/通氣(V/Q)掃描或螺旋CT(CTPA)是首選確診PTE的無創(chuàng)檢查，CTPA在準(zhǔn)確性和確定性方面較放射性核素V/Q掃描和其他檢查方法的價(jià)值高［5］。鑒于CTPA的無創(chuàng)性及其與肺動(dòng)脈造影的一致性，可作為PTE的首先檢查方法。隨著診斷技術(shù)的改進(jìn)和診斷意識(shí)的提高，PTE的漏診率、誤診率呈下降趨勢(shì)，而正確診斷及時(shí)有效的治療是提高治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵。

［1］Hei JA，Melton LJ，Lohse CM，et al.Incidence of Venous thromboembolism in hospitalized Patients community residents，Mayo Clinic Proc，2001，76:1102-1110.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)中華結(jié)核與呼吸雜志，2001，24:259-264.

［3］王辰.肺栓塞.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:11.

［4］Nazaroglu H，Ozmen CA，Akay Ho，ek al.64-MDCT，Pulmonary angiography and CT Vonography in the diagnosis of thromboembolic disease，Am J Roentgenol，2009，192:654-661.

［5］Safriel Y.Zinn H.CT Pulmonary angiography in the detection of pulmonary emboli a meta-analysis of sensitivity and specificities，clin Imaging，2002，26(2):101-105.