靳朝輝

河南省盧氏縣人民醫(yī)院普外科，河南三門(mén)峽 472200

外傷性脾破裂作為臨床常見(jiàn)的一種外科腹部外傷急癥，常常伴隨有失血性休克和重要臟器損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命安全。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾臟解剖學(xué)和脾臟功能的進(jìn)一步研究，保脾手術(shù)治療的療效已經(jīng)得到大家認(rèn)可，現(xiàn)對(duì)2006年 5月～2011年5月我院進(jìn)行保脾手術(shù)的外傷性脾破裂42例患者進(jìn)行回顧，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例患者中，男35例，女 7例，年齡 15～62歲，40例在24h以內(nèi)就診，2例就診時(shí)間超過(guò)2d。閉合性損傷38例，其中撞擊傷23例，擠壓傷 12例，拳擊傷2例，木棍傷1例；開(kāi)放性損傷4例，均為刀刺傷。按照Gall-Scheele 4級(jí)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)法：I級(jí)5例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)2例。肋骨骨折5例，合并肝損傷3例，氣胸3例，骨盆骨折2例，十二指腸損傷2例，膀胱破裂1例，顱腦損傷1例，出血性休克30例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 縫合修補(bǔ)術(shù) 應(yīng)用無(wú)損傷鉗阻斷脾蒂血管，將脾臟托出切口外，仔細(xì)清除碎裂的脾組織和血凝塊，然后選用7號(hào)絲線或者3～0鉻制腸線進(jìn)行深及創(chuàng)底的間斷 U字形縫合，線結(jié)下用明膠海綿或者大網(wǎng)膜作為襯墊。創(chuàng)口過(guò)深或較大的部分患者可以采用大網(wǎng)膜填塞縫合修補(bǔ)。

1.2.2 脾臟部分切除術(shù) 術(shù)中首先控制脾蒂，將脾臟游離托于切口外，根據(jù)病情采取半脾切除、次全脾切除、脾葉切除、脾段切除，殘脾斷面可修剪一帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋在其上面，完成縫合固定后，殘脾斷端用 ZT膠進(jìn)行涂抹，手術(shù)完成后，將脾放回原位。

1.2.3 自體脾片移植術(shù) 取正常脾組織的 1/3～1/2，做成 2cm×2cm×0.4cm脾片，生理鹽水泡洗干凈后，分開(kāi)鋪在大網(wǎng)膜中，并將大網(wǎng)膜游離緣折疊覆蓋。

1.2.4 選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù) 用明膠海綿條（10mm×2mm大?。┙?jīng)股動(dòng)脈插管進(jìn)行脾動(dòng)脈主干栓塞、脾段栓塞或者脾葉支主干。

2 結(jié)果

本組42例患者均治愈，無(wú)術(shù)后再出血病例。住院時(shí)間8～22d，術(shù)后 3、6個(gè)月復(fù)查 B超、血小板、IgM等提示保留脾臟形態(tài)良好，功能正常。無(wú)脾萎縮及血小板、免疫功能異常病例。

3 討論

脾臟是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，具有強(qiáng)有力的免疫功能，脾切除術(shù)后會(huì)引起全身免疫功能低下，往往會(huì)發(fā)生脾切除后暴發(fā)感染的并發(fā)癥，脾損傷保留脾臟及其功能至關(guān)重要[1]?！皳尵壬谝?、保留脾臟第二”是保脾手術(shù)應(yīng)遵循的基本原則，外傷性脾破裂后盡量保留脾臟已成為外科醫(yī)生的共識(shí)，并根據(jù)每個(gè)患者的病情不同可采取不同的保脾手術(shù)方法。

本組行單純縫合修補(bǔ)術(shù)15例，縫合修補(bǔ)+大網(wǎng)膜填塞5例，腸線捆綁保脾術(shù)4例，脾動(dòng)脈結(jié)扎縫合修補(bǔ)術(shù)3例，脾破裂縫合修補(bǔ)術(shù)適用于小而淺的 I～Ⅱ級(jí)脾破裂。

本組行部分脾切除術(shù)9例，脾部分切除術(shù)適用于：一般情況良好，年齡最好60歲以下，沒(méi)有并腹內(nèi)臟器或多發(fā)性臟器損傷合并癥；脾動(dòng)脈上或下葉分支損傷、脾上或下葉組織失活者；脾上或下極部分橫行離斷傷、脾上或下葉脾段多發(fā)性損傷或星狀破裂無(wú)法修補(bǔ)者。脾部分切除后術(shù)后 7～10d內(nèi)，仍有出血之可能，故術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的臨床表現(xiàn)和生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。本組病例無(wú)繼發(fā)性出血。

本組4例患者采取了自體脾片移植術(shù)，自體脾片移植術(shù)主要適用于 Ⅲ～Ⅳ級(jí)脾損傷，移植脾組織的血供由大網(wǎng)膜血管再生完成[2]，該法簡(jiǎn)便、有效，可有效防止免疫功能降低[3]。術(shù)后 8～12周經(jīng)B型超聲復(fù)查檢查顯示：4例患者后移植脾組織生長(zhǎng)均良好，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)逐步恢復(fù)正常。在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)，如果外傷導(dǎo)致患者脾組織損傷嚴(yán)重時(shí)，利用殘存正常脾組織大網(wǎng)膜移植是積極有效的方法。

本組3例采取了脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，具體操作時(shí)醫(yī)生應(yīng)快速插管成功，將導(dǎo)管超選擇性插入出血病灶近端行栓塞，要嚴(yán)格控制栓塞劑的注入量和速度，避免栓塞劑返流或者誤入造成正常組織的損傷。該術(shù)具有控制出血有效、迅速、可靠的優(yōu)點(diǎn)。

[1]夏穗生,張偉杰.脾臟外科的沿革與展望[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(4):273-278.

[2]張坤,郭光金,余匯群,等.自體移植脾組織VEGF，KDR表達(dá)與血管再生的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(2):95-98.

[3]余元龍,師天雄,盧強(qiáng).外傷脾切除后自體脾片移植的研究[J].腹部外科,1998,11(6):272-274.