于穎 劉敏 王春麗 郭亞麗

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院 長春 130021)

1 臨床資料

2007年3月至2011年8月我科共完成老年患者的ERCP812例,男491例,女321例.年齡60～97歲,平均年齡71歲。其中膽總管結石427例,膽道末端或乳頭良性狹窄186例,惡性膽道梗阻172例,胰腺炎14例,醫(yī)源性膽道損傷13例。在此次812例患者中行EST650例,ENBD389例,ERBD261例,EPBD7例,ERCP的成功率97.8%。(部分患者同時行2種或以上治療方式)。

2 ERCP對膽胰疾病的作用

ERCP(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography,ERCP),是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術,是目前診斷胰膽管疾病的金標準。在ERCP的基礎上,可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(ENBD)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(ERBD)等治療,由于創(chuàng)傷小,住院時間短,近幾年深受患者歡迎。

(1)診斷作用:了解膽胰管有無異常。(2)治療作用:①膽總管結石,膽道系統(tǒng)炎癥;②膽總管末端或乳頭良性狹窄;③惡性膽道梗阻;④慢性胰腺炎伴胰管狹窄等胰腺疾病。

3 術前護理

(1)心理護理:與患者講解ERCP的優(yōu)點,介紹手術醫(yī)生的水平,提高患者的信心。(2)護士術前要詳細了解患者的既往史和現(xiàn)病史,做碘過敏試驗,進行各項術前檢查。

4 術中護理

患者術前禁食水6h,給予東莨菪堿10mg,鹽酸哌替啶50mg,異丙嗪25mg肌肉注射,以解痙,鎮(zhèn)靜,減少腸蠕動,松弛乳頭括約肌,檢查時在生命體征監(jiān)測儀的監(jiān)控下,取左前俯臥位;操作過程中嚴密觀察患者生命體征變化;插管動作要輕柔,如果患者出現(xiàn)劇烈腹痛,應停止插管;保持呼吸道通暢,防止窒息,給予吸氧。

5 術后護理

(1)生命體征的監(jiān)測:由于患者均為老年病人,術后要嚴密監(jiān)測患者的生命體征和血氧飽和度,監(jiān)測動脈血氧分壓的變化,注意血壓的變化,預防心腦疾病的發(fā)生。(2)由于患者禁食水,術后不可避免的要大量補液,所以應使用靜脈留置針,術后需要長期補液的患者應使用PICC置管,以減少靜脈炎的發(fā)生和提高藥物的效果。(3)觀察患者的腹部情況:術后患者可能有腹脹,腹痛等癥狀出現(xiàn),輕微的腹痛可不予處置,如腹痛劇烈,應排除穿孔的可能性后可以給予止痛劑。(4)術后為患者準備舒適的床單元,給予臥位,頭偏向一側,病情平穩(wěn)后可取半坐臥位。(5)術后禁食48h,禁水時間可適當酌減,可先進食流質,如稀粥,面條等,逐漸過度到普通飲食。(6)對留置鼻膽引流管的病人應妥善固定鼻膽管,防止打折,堵塞,受壓,觀察引流液的性質,顏色和量,如引流液為血性液體,應及時通知醫(yī)生并注意觀察患者的病情變化。(7)急性胰腺炎的護理:術后2h和次日晨6:00空腹采靜脈血,檢測血淀粉酶,如果升高,或持續(xù)性上腹部疼痛伴惡心嘔吐者,可能并發(fā)胰腺炎,應延長禁食水的時間,留置胃腸減壓,給予胰酶抑制劑,補液,應用抗生素。本組出現(xiàn)高淀粉酶血癥39例,經(jīng)過治療和護理后患者恢復正常。(8)急性膽管炎的護理:患者在術后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,腹痛,黃疸加重,血常規(guī)提示白細胞升高時,應嚴密觀察患者的生命體征和意識狀態(tài),給予補液,抗休克抗感染治療。本組患者無此并發(fā)癥。(9)大出血及穿孔護理:術后患者鼻膽管或胃管引出血性液體,或患者出現(xiàn)嘔血、血壓下降等情況,應嚴密觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)和尿量,保持有效的靜脈通路,給予吸氧、止血,保暖等措施,如患者上腹痛逐漸加重或伴有腹膜刺激征,腹部平片提示有穿孔的可能,可考慮行手術治療。本組患者有3例發(fā)生出血,經(jīng)過治療及護理后均停止出血。(10)護士要加強基礎護理,定時翻身,叩背,霧化吸入,保持皮膚的完整性,預防并發(fā)癥的發(fā)生。術后加強護理和巡視,掌握并發(fā)癥的常見原因和觀察要點,做到早預防,早發(fā)現(xiàn),早治療,這樣才能減輕患者的痛苦。

6 兒女版的護理

由于老年患者的特殊年齡段,他們對護士的要求也更高。他們不但需要精心的護理和病情觀察,最難解決的是他們對兒女的依賴和思念。所以在老年患者的護理內(nèi)容中,我們加入了兒女版的護理,護士首先要了解患者的家庭成員組成,患者對哪位成員特別依賴,護士會從他們那里了解老人平時的習慣及,盡量采取老人適應的護理方式,在老人發(fā)脾氣時,采取家人一樣的安撫措施,及早發(fā)現(xiàn)患者抵觸治療的情緒,第一時間與患者家屬合作,最大限度的滿足患者的需要。本組患者有超過1／3的老人出現(xiàn)過思念兒女家人及不配和治療的情況,在護士兒女版的護理下,患者的情緒均恢復正常。

7 總結

本組患者共812例,在護士的精心護理下,均治愈或好轉出院。

膽胰疾病是老年人多發(fā)的疾病之一,由于老年人多伴有心腦血管或其他復雜的的疾病,所以在治療方式的選擇上,ERCP給他們提供了一個相對安全的選擇,但是從護理的角度來講,由于老年人的年齡偏大,原有疾病復雜,在圍手術期護理的配合上存在著相對的不確定性,這就提高了護理的難度,要求護士在護理老年ERCP的患者時,不但要認真負責,還要具有較高的理論和實踐能力,在患者面前不但是具有耐心的護士,還要具有兒女般的愛心,通過我們無微不至的護理,使許許多多的老年患者重新走上健康之路。