郎福新

(山東省淄博市桓臺縣人民醫(yī)院 山東淄博 256400)

顱內(nèi)感染是開顱手術術后常見的并發(fā)癥,亦是神經(jīng)外科手術常見且難治的并發(fā)癥之一。雖然近年抗菌藥物研究發(fā)展較迅速,但因透過血腦屏障起到治療效果的藥物較少。所以僅通過靜脈用藥治療顱內(nèi)感染起效慢,治療時間長,容易產(chǎn)生耐藥菌等諸多不利的情況。以致顱腦手術后顱內(nèi)感染的致死率和致殘率仍較高。我科采用靜脈及持續(xù)腰池引流加鞘內(nèi)注射萬古霉素、慶大霉素和地塞米松治療顱內(nèi)感染,臨床療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科自2005年3月至2010年3月間顱腦手術后顱內(nèi)感染病人24例。符合以下條件:顱腦手術后1周出現(xiàn)高熱、體溫持續(xù)在38℃以上;腦膜刺激征陽性;意識障礙進行性加重;腦脊液渾濁、白細胞計數(shù)500×106/L以上;腰穿治療3次以上無好轉者;腦脊液細菌培養(yǎng)陽性?；颊吣挲g15～65歲。其中腦室系統(tǒng)出血15例,腦室內(nèi)腫瘤3例,外傷性腦脊液漏2例腦室腹腔分流手術2例,橋小腦區(qū)腫瘤手術1例,三叉神經(jīng)微血管減壓術1例。腦脊液細菌培養(yǎng)連續(xù)3次至少1次陽性,細菌菌種為銅綠假單胞菌7例,金黃色葡萄球菌6例,表皮葡萄球菌5例,大腸埃希菌3例,克雷伯桿菌2例,陰溝腸桿菌1例。

1.2 治療方法

懷疑感染的病人先行腰穿檢查腦脊液常規(guī)和細菌培養(yǎng)+藥敏,同時根據(jù)經(jīng)驗靜脈應用抗菌藥物,選用頭孢曲松鈉(羅氏芬)和萬古霉素靜脈用藥。待結果出后,確診的病人腰穿置管,持續(xù)引流炎性腦脊液,24h的引流量在200～350mL左右,并鞘內(nèi)給藥,選用萬古霉素20mg(配法:250mL鹽水中加入1g萬古霉素后抽出5mL,剩余的進行靜脈輸液)或慶大霉素2萬單位加入5mL鹽水,緩慢進行鞘內(nèi)注射,最后注入地塞米松2mg,每日1次,每2～3d進行腦脊液檢查,致體溫正常、腦脊液連續(xù)3次陰性后即可拔管引流停止。引流時間6～10d,平均7d。鞘內(nèi)注射5～16次,平均8次。

2 結果

24例病例中除1例腦室腹腔分流的病人不同意拔出分流管而只進行鞘內(nèi)注射致炎癥不愈1年后死亡,其余23例病人全部治愈。存活者隨訪1～6個月,無一例再次發(fā)生顱內(nèi)感染。1例注射慶大霉素的病人出現(xiàn)頭疼加重,肢體麻木感,未經(jīng)治療自行緩解外,余病例均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

3 討論

隨著醫(yī)療條件的改善及術前預防性應用抗生素,顱內(nèi)感染率在開顱術后大大降低[1]。由于腦脊液是很好的細菌培養(yǎng)基和腦脊液的單項流動性等因素,顱內(nèi)感染患者單純靜脈應用抗生素療效差,因此其亡率較高[2～3]。穿刺釋放腦脊液,可起到?jīng)_洗置換炎性腦脊液的作用,以縮短病程,促進患者痊愈[4]。但反復穿刺釋放腦脊液操作繁瑣且對重癥感染無效。我們的經(jīng)驗是早期、足量及全身應用易通過血腦屏障的抗生素,如第三代頭孢菌素及萬古霉素和慶大霉素,待腦脊液檢查結果回后及時調整,同時采用腰蛛網(wǎng)膜下腔置管引流及鞘內(nèi)注射。因萬古霉素不但能迅速透過正常血-腦脊液屏障,在腦膜發(fā)炎時則可滲入腦脊液并達有效抗菌濃度。對革蘭陽性菌有較強的殺菌作用。對多數(shù)革蘭陰性桿菌無效。而假單孢菌屬和腸桿菌引起顱內(nèi)感染的比率較高,氨基糖苷類藥對顱內(nèi)感染的大多數(shù)革蘭陰性菌有效。對銅綠假單胞菌、大腸桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌(不包括耐甲氧西林菌株)有較強的抗菌活性,所以選用慶大霉素。故革蘭陽性菌感染首先選用萬古霉素,革蘭陰性菌選用慶大霉素。金黃色葡萄球菌感染時甚至同時應用起到協(xié)同的作用。腦脊液的引流有藥物不可替代的作用。我們采用腰大池持續(xù)引流加鞘內(nèi)注射有以下特點:創(chuàng)傷小,可作為反復鞘內(nèi)注射和抽取腦脊液檢查的通道;引流量大,較少引流次數(shù),減輕逆流感染,相對安全;可以動態(tài)觀察腦脊液性狀的變化;減少蛛網(wǎng)膜粘連;減輕腦水腫,減少甘露醇用量,減少藥物不良反應;帶管時間長,逆行感染幾率低?？傊?靜脈及持續(xù)腰池引流加鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染,能迅速提高腦脊液有效的藥物濃度,及時引流腦脊液細菌和炎性腦脊液,顯著提高臨床治愈率。

[1]Ronan A,Hogg GG,Klug GI.Cerebrospinal fluid shunt infections in children [J].Pediatr Infect Dis,1995,14(9):782～786.

[2]刑玉斌,呂增春,朱士俊,等.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查報告[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2000,10(4):262.

[3]柳國良,羅世棋,王濤.開顱術后顱內(nèi)感染死亡原因及教訓[J].中華神經(jīng)外科雜志,1995,11(5):228～229.

[4]葉志其,劉慧,楊建雄,等.腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流治療術后顱內(nèi)感染的研究[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11(5):204～205.