葉劍飛 白宏宇 王圓 劉旭峰 辛偉 夏洪剛 陳軍

隨著現(xiàn)代科技進步、人民生活水平的不斷提高，螺旋CT已經(jīng)日益成為胸部體檢的一項常規(guī)檢查項目，這使得肺部病變的發(fā)現(xiàn)變得越來越早，越來越容易，需要外科干預(yù)的孤立性肺小結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule, SPN）的檢出率也越來越高。鑒于臨床發(fā)現(xiàn)的SPN近半數(shù)為惡性，因此需積極采用外科手術(shù)處理[1]。研究表明[2]，在SPN的診斷方面，胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)可達到與開胸手術(shù)同樣的效果。但是在胸腔鏡手術(shù)中經(jīng)常會出現(xiàn)尋找不到病灶的情況，即使擴大切口，改用手指觸診法尋找病灶，對于直徑較小的SPN也無能為力。為此，天津市大港油田總醫(yī)院胸外科于2006年引進了Hookwire術(shù)前定位結(jié)合術(shù)中定位及術(shù)中快速冰凍活檢的方法，獲得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例，均為胸部CT發(fā)現(xiàn)SPN，結(jié)節(jié)≤1.5 cm，或深達肺胸膜下2.0 cm以上，或為毛玻璃樣病變，且距離大血管3.0 cm以上的患者。其中男17例，女9例；年齡42歲-80歲，平均59.1歲。吸煙者15例，不吸煙者11例。病變位于左肺上葉8例，左肺下葉2例，右肺上葉9例，右肺中葉3例，右肺下葉4例。

1.2 術(shù)前Hook-wire定位方法 根據(jù)患者的影像學(xué)資料，明確病灶所在部位，并在CT指導(dǎo)下行Hook-wire定位。根據(jù)“垂直就近”的原則，選擇進針部位，確定進針深度及角度，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點局麻后，使用Hook-wire定位系統(tǒng)套針穿刺，穿刺完成后，再次行CT掃描，如顯示倒鉤膨脹打開，且在結(jié)節(jié)附近10 mm以內(nèi)，即判定穿刺成功，然后緊貼胸壁剪斷鋼絲。隨后在患側(cè)胸壁鎖骨中線第2肋間消毒、鋪巾、穿刺，胸腔內(nèi)置入14#帶側(cè)孔中心靜脈導(dǎo)管，接引流袋引流，患者即送手術(shù)室行胸腔鏡手術(shù)。

1.3 麻醉方法 采用雙腔管全身麻醉。

1.4 手術(shù)方法 麻醉成功后，去除引流袋，行胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡置入后，術(shù)中在患肺完全萎陷的情況下，抓起定位鋼絲，結(jié)合3維重建圖像，以肺鉗輕柔鉗夾病變部位，確定部位后，以直線切割縫合器楔形切除病變。如單純胸腔鏡下不能確定病灶，則根據(jù)病灶部位，選擇最適部位切小口，以可置入一食指為度，伸入食指進行觸摸Hook-wire倒鉤所在部位，待確定后，仍以直線切割縫合器楔形切除病變。切除完畢后，使用取物袋將標(biāo)本自胸壁切口取出；將標(biāo)本送快速冰凍活檢，以確定是否取到病灶，并確定是否需要進一步治療，如發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤，即行肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃的規(guī)范治療。手術(shù)結(jié)束后，決定是否拔除于定位時置入胸腔之中心靜脈導(dǎo)管。

2 結(jié)果

本組26例中有3例因胸腔內(nèi)粘連緊密，改行開胸法肺楔形切除術(shù)，其余23例在胸腔鏡下完成了SPN的切除，有10例術(shù)中通過肺鉗間接觸診法確定病灶并行完全胸腔鏡SPN切除，13例使用手指直接觸診法定位，行VAMS切除SPN。術(shù)后病理證實良性病變12例（46.15%）：其中肺結(jié)核3例，錯構(gòu)瘤3例，炎性假瘤4例，機化性纖維化結(jié)節(jié)2例；惡性病變14例（53.85%），其中腺癌6例，鱗癌5例，小細胞肺癌3例。10例良性者隨即結(jié)束手術(shù)，14例惡性腫瘤中3例因肺功能差不能耐受較大手術(shù)，未做進一步處理，10例行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。在全部26例患者中有7例發(fā)生氣胸，5例發(fā)生穿刺局部血腫，3例導(dǎo)絲移位，并發(fā)癥發(fā)生率57.6%，但均未導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3 討論

SPN是指單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞，不伴肺不張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)。據(jù)統(tǒng)計，惡性率可以達到73.6%[3]，本組惡性率為53.85%。因臨床發(fā)現(xiàn)的SPN有大約近半數(shù)為惡性，而且部分肺癌已不是早期，所以均應(yīng)積極采用外科手術(shù)，以達到早診斷、早治療的目的[1]。Santambrogio等[2]的研究證明電視胸腔鏡手術(shù)對SPN的診斷可達到與開胸手術(shù)同樣的效果，切除準(zhǔn)確率可達到100%，且可大大減少術(shù)后病人的痛苦，并明顯縮短住院時間。但是由于電視胸腔鏡手術(shù)時手術(shù)者不能像開胸手術(shù)一樣直接用手全面探查病變部位，病灶定位存在一定困難[1]。有文獻[4]報道用CT引導(dǎo)下注射亞甲藍定位的方法，但效果并不能令人滿意。也有報道[5]在術(shù)中使用超聲探頭定位的方法，其定位精確度可達100%，但開展此項技術(shù)需要專門的設(shè)備，國內(nèi)尚無這方面的報道。

CT引導(dǎo)下Hook-wire術(shù)前定位是一種安全、有效的術(shù)前定位方法。Wicky等[6]報道23例患者均獲得準(zhǔn)確定位，并極力推薦此方法指導(dǎo)SPN的VATS手術(shù)。我們自2006年開始將Hook-wire系統(tǒng)應(yīng)用于臨床實踐，獲得了以下一些經(jīng)驗：①定位時要在定位側(cè)置管行胸腔閉式引流，以避免在全麻插管過程中機械通氣導(dǎo)致張力性氣胸；②定位后應(yīng)立即進手術(shù)室手術(shù)，麻醉要求行雙腔管麻醉，便于電視胸腔鏡探查及手術(shù)；③術(shù)中先用器械間接觸診法確定病灶，如失敗再改行VAMS手指直接觸診法，這樣可盡量做到完全胸腔鏡的SPN切除活檢術(shù)，如為良性病變，患者術(shù)后恢復(fù)將明顯好于VAMS；④切除完畢后，用取物袋將標(biāo)本自胸壁切口取出；術(shù)中一定要行快速冰凍活檢，以確定是否取到病灶，并確定是否需要進一步治療；如發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤，除非患者不能耐受肺葉切除，按常規(guī)即行肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。

根據(jù)文獻[8]報導(dǎo)，Hook-wire的并發(fā)癥主要有氣胸、Hook-wire移位、局限性血腫、氣體栓塞等。本組病例并發(fā)癥發(fā)生率為57.6%，但未發(fā)生氣體栓塞這種造成手術(shù)失敗的嚴(yán)重并發(fā)癥，Hook-wire發(fā)生移位的病例，移位幅度也未影響手術(shù)。

總結(jié)本組手術(shù)的優(yōu)點是：①最大限度地利用了電視胸腔鏡微創(chuàng)的特點，減少了輔助小切口的應(yīng)用。對于良性結(jié)節(jié)，電視胸腔鏡手術(shù)在完整切除腫瘤的同時明確了診斷，不僅消除了良性結(jié)節(jié)惡變的可能，還最大限度保留了肺功能，患者術(shù)后恢復(fù)快，不會發(fā)生開胸手術(shù)后的疼痛、手術(shù)區(qū)感覺障礙等相關(guān)并發(fā)癥，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)點；②對于惡性結(jié)節(jié)，術(shù)前的精確定位能夠做到不遺漏病灶，盡快明確診斷，使患者得到及時、合理的治療，真正體現(xiàn)了肺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則；③定位時在CT引導(dǎo)下行胸腔閉式引流術(shù)，減少了麻醉過程中發(fā)生張力性氣胸的風(fēng)險；④使用取物袋取出標(biāo)本，使標(biāo)本在經(jīng)過手術(shù)切口時不會發(fā)生惡性腫瘤的種植轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)了惡性腫瘤治療過程中的無瘤原則。