蔡建圃

膽總管結(jié)石是臨床常見疾病，傳統(tǒng)的治療方法是開腹膽總管切開取石加T管引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。隨著腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石是最理想的手術(shù)方法，而且創(chuàng)傷小，效果好，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，安全可靠。2009年1月～2011年10月本院為59例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例，男26例，女33例，年齡28～76歲，平均41歲;術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRCP等檢查確診為膽總管結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管狹窄及腫瘤等;膽總管擴(kuò)張明顯，直徑為11～23 mm。膽總管結(jié)石直徑為6.5 mm×11 mm～27 mm×24 mm。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)腹腔鏡四孔法。腹腔鏡下用超聲刀分離粘連，解剖膽囊三角，分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，上鈦夾離斷或結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，常規(guī)切除膽囊。用電凝鉤切開肝十二指腸韌帶表面的腹膜，顯露膽總管，穿刺證實(shí)為膽總管。用長(zhǎng)柄尖刀或超聲刀切開膽總管前壁10 mm左右，視結(jié)石大小用剪刀擴(kuò)大切口至13 mm左右。放入膽道鏡，探查膽總管和肝內(nèi)膽管，以免遺漏結(jié)石。用取石鉗取出膽總管結(jié)石放入標(biāo)本袋中，對(duì)于膽總管不擴(kuò)張的膽總管結(jié)石，給予膽道鏡下網(wǎng)籃套取，而膽總管下端嵌頓性結(jié)石，不必強(qiáng)行取出，可留置T管行二期取石。用4－0微喬線縫合膽總管切口，2例因膽總管粗大行間斷縫合，其他行扣鎖縫合。本組12例取石順利行Ⅰ期縫合膽總管;13例膽總管內(nèi)放置T管引流;經(jīng)膽囊管膽道鏡探查膽總管取石34例;59例均于溫氏孔常規(guī)放置橡皮腹腔引流管1根。術(shù)中常規(guī)膽道造影，以明確有無(wú)殘余結(jié)石。

2 結(jié)果

59例腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。12例行膽總管一期縫合，其中2例因術(shù)后形成膽漏，經(jīng)延長(zhǎng)引流時(shí)間而自行愈合;13例行膽總管切開加T管引流術(shù)，其中2例膽總管下端結(jié)石嵌頓取出困難，放置T管后，術(shù)后二期經(jīng)T管竇道膽道鏡取凈結(jié)石;34例經(jīng)膽囊管膽道鏡探查膽總管取石。手術(shù)時(shí)間65～165 min，平均105 min;出血40～180 ml，平均80 ml;術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管，住院6～10 d，6～8周后拔除T管，未發(fā)生拔管后膽漏。59例患者術(shù)后隨訪1～2年，未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄及膽道殘余結(jié)石等并發(fā)癥。

3 討論

膽總管結(jié)石是膽道外科常見疾病，傳統(tǒng)開腹取石術(shù)雖然效果可靠，但肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石率高達(dá)16%［1］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)無(wú)需開腹且減少和避免了膽總管切開，具有取石徹底、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，縮短了手術(shù)及住院時(shí)間，減少了并發(fā)癥。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 對(duì)術(shù)前已證實(shí)膽總管結(jié)石，術(shù)中膽管造影證實(shí)有結(jié)石、膽管梗阻或擴(kuò)張，B超檢查顯示膽管擴(kuò)張或近期有胰腺炎病史者，應(yīng)做ERCP、MRCP或術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽道造影，以避免不必要的膽總管切開。應(yīng)用膽道鏡時(shí)應(yīng)掌握膽道鏡探查禁忌證:(1)膽囊管直徑＜3 mm或閉塞。(2)結(jié)石過(guò)大合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。(3)合并重癥膽管炎或乳頭病變［2］。

3.2 T管及腹腔引流管的放置 為預(yù)防術(shù)后膽汁漏或便于膽管殘留結(jié)石后期膽道鏡取石，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石后，膽總管應(yīng)常規(guī)放置T形管引流［3，4］。置入T管后間斷縫合膽總管切開處，縫合邊距在2 mm以內(nèi)為妥［5］，過(guò)寬則易形成膽總管狹窄;通過(guò)T管注水觀察縫合處有無(wú)滲漏。一期縫合應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:(1)膽管內(nèi)結(jié)石經(jīng)術(shù)中膽道鏡檢查和造影證實(shí)徹底取凈。(2)膽管無(wú)急性炎性改變;(3)膽總管直徑大于15 mm，術(shù)中膽道鏡觀察十二指腸乳頭通暢，膽總管下端無(wú)狹窄。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中通過(guò)膽道鏡仔細(xì)探查膽管，掌握好相應(yīng)的縫合技術(shù)，LCDE術(shù)后一期縫合是相對(duì)安全可行的［6］。本組12例取石徹底行膽總管一期縫合，2例因術(shù)后形成短暫膽漏，經(jīng)延長(zhǎng)引流時(shí)間而自行愈合。但有學(xué)者認(rèn)為一期縫合有膽漏的危險(xiǎn)，且一旦有殘余結(jié)石處理困難。故本組59例常規(guī)于溫氏孔放置腹腔引流管，以便預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 (1)出血:在切開膽總管之前，用電凝鉤縱行電凝膽管前壁血管并游離腹膜，膽管壁創(chuàng)面出血，可電凝止血。結(jié)石嵌頓者不必強(qiáng)行取出，以免損傷膽道黏膜出血。(2)膽漏:是常見的并發(fā)癥，放置T管后常規(guī)注水試漏，輕度的膽漏經(jīng)引流可自行愈合，一期縫合應(yīng)緊密或連續(xù)扣鎖縫合，膽管壁不能燒灼太多，避免導(dǎo)致邊緣壞死形成膽漏。(3)膽管狹窄:對(duì)于膽總管不擴(kuò)張者，應(yīng)選ERCP或EST取石。一期縫合或T管引流，膽管壁不可縫合過(guò)多，以免造成膽管狹窄。(4)殘留結(jié)石:膽道注水，可使活動(dòng)的細(xì)小結(jié)石進(jìn)入肝內(nèi)膽管;術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石下移進(jìn)入膽總管。(5)T管拔除并發(fā)癥:腹腔鏡手術(shù)后大網(wǎng)膜對(duì)T管包裹能力下降，形成竇道時(shí)間長(zhǎng)，且不完善，在拔除T管時(shí)很易斷裂，造成拔管后膽漏［7］。

3.4 T管拔除時(shí)間 常規(guī)開腹膽總管切開取石手術(shù)，術(shù)后留置T管一般2周即可拔除，而腹腔鏡下膽總管切開探查加T管引流術(shù)，因該術(shù)式創(chuàng)傷小，大網(wǎng)膜對(duì)膽管局部及T管包裹能力下降，T管竇道形成較慢，因而拔管時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，一般在術(shù)后6～8周拔除T管較為安全。本組13例手術(shù)后6～8周拔除T管，其中2例經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石，均未出現(xiàn)拔管后膽漏。

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