胡曉平

在臨床外科中，腹部創(chuàng)傷屬于常見的急腹病癥，但是受到不同受傷機(jī)制的影響，因而有著不同的臨床表現(xiàn)，因此給臨床診斷及治療帶來了一定難度。若病因無法準(zhǔn)確判斷，則會(huì)帶來巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，臨床一般采取傳統(tǒng)剖腹探查進(jìn)行診斷治療，但剖腹陰性率約為5% ～20%，有時(shí)甚至高達(dá)45%左右。筆者回顧性分析了2006年5月～2011年4月因腹部外傷于筆者所在醫(yī)院采用腹腔鏡診治的54例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月～2011年4月因腹部外傷于筆者所在醫(yī)院采用腹腔鏡診治的54例患者，其中男38例，女16例，年齡為20～40歲。其中腹部開放性創(chuàng)傷5例，閉合性損傷49例。患者損傷的原因:斗毆刀刺傷7例，交通事故28例，炸藥傷3例，墜落傷10例，合并腹外損傷6例，腹部創(chuàng)傷中主要包含血?dú)庑鼗蚍未靷喜⒛X外傷、多發(fā)性肋骨骨折、胸腰椎骨折等。本組病例均無明顯休克表現(xiàn)，經(jīng)短期補(bǔ)液的患者，血流動(dòng)力較穩(wěn)定，患者均有不同程度的腹膜刺激癥狀和腹痛臨床表現(xiàn)，25例進(jìn)行B超、CT檢查，顯示患者腹腔內(nèi)有積液，另外29例被診斷為腹穿陽性。

1.2 治療方法 所有病例均采用氣管插管全麻，腹部閉合性創(chuàng)傷者采取常規(guī)法建立氣腹，而腹部開放性創(chuàng)傷者先縫合原切口，然后建立氣腹。依檢查結(jié)果，患者屬于單純腹壁損傷的，可以直接縫合傷口;患者的傷口如已停止出血，經(jīng)觀察確定無出血現(xiàn)象后，可采取腹腔沖洗后置引流管;如有空腔臟器破裂者，需采取縫合修補(bǔ);患者如有肝脾等表淺裂傷，需采取縫合修補(bǔ)及蛋白膠修補(bǔ);如果術(shù)中出現(xiàn)止血、切除、縫合等操作困難者，需及時(shí)采取中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)［1］。

2 結(jié)果

本文54例患者在腹腔鏡下均作出正確臨床診斷，其中有2例因出血較多而采取中轉(zhuǎn)開腹，發(fā)現(xiàn)其合并胰腺損傷，26例采取腹腔鏡下手術(shù)(其中包含4例手助鏡下手術(shù))，19例采取中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，9例免治療性處理，所有患者術(shù)后均治愈出院。術(shù)后有4例患者出現(xiàn)了切口感染(腔鏡手術(shù)2例，開腹手術(shù)2例)，腸黏連2例(開腹手術(shù))，術(shù)后再出血2例(采取腔鏡手術(shù)治療后痊愈)。其中1例出現(xiàn)壁層腹膜挫傷，腹腔少量積血，2例患者腹壁貫通傷，內(nèi)臟無損傷，2例腸系膜小血管出現(xiàn)撕裂，2例有3處出現(xiàn)小腸破裂而采取中轉(zhuǎn)開腹。所有病例術(shù)后均未再出血，無其他并發(fā)癥。

3 討論

在臨床治療中，盡早檢查出患者是否有實(shí)質(zhì)性空腔臟器破漏或臟器破裂出血，是影響治療方案的關(guān)鍵。在以往此類患者的診治過程中，未采取剖腹探查率達(dá)10% ～30%。隨著我國(guó)臨床腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，其在腹部創(chuàng)傷臨床診治中得到了外科醫(yī)生的高度重視，并得到了廣泛的推廣應(yīng)用。

3.1 腹腔鏡治療標(biāo)準(zhǔn) (1)患者有腹部外傷史，出現(xiàn)無法運(yùn)用其他復(fù)合性損傷解釋的循環(huán)改變;(2)腹部外傷合并顱腦損傷等復(fù)合損傷，且出現(xiàn)意識(shí)障礙等導(dǎo)致其他臨床資料缺乏客觀可靠性，便可采取腹腔鏡診斷;(3)季肋部、下胸部呈穿通傷，且伴有膈下臟器損傷和膈肌損傷，可以采取腹腔鏡進(jìn)行檢查;(4)傷口屬于腹部刀刺傷等穿通性損傷，并已進(jìn)入腹腔或者存在腹部閉合性損傷體征，有可疑內(nèi)臟損傷但無法確定。

3.2 采用腹腔鏡探查腹部創(chuàng)傷有以下優(yōu)點(diǎn) (1)通過采取腹腔鏡技術(shù)，可以進(jìn)行空腔臟器損傷及臟器的止血、修補(bǔ)手術(shù)，還有吻合及切除等手術(shù)。本文54例腹部創(chuàng)傷患者，在腹腔鏡下完成手術(shù)50例，達(dá)92.6%;(2)患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快，康復(fù)快，并發(fā)癥少，大大縮短了患者住院的時(shí)間，無1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥;(3)臨床采取腹腔鏡技術(shù)可以對(duì)患者進(jìn)行腹腔探查，既能提供準(zhǔn)確、及時(shí)的臨床診斷，同時(shí)可避免不必要的非治療性剖腹探查。

3.3 采用腹腔鏡技術(shù)治療腹部創(chuàng)傷的注意事項(xiàng) 在臨床治療腹部創(chuàng)傷中，采用腹腔鏡技術(shù)具有很大的優(yōu)勢(shì)，但是還需要時(shí)刻保持高度的警惕，治療中需要注意:(1)經(jīng)過觀察，患者具有探查指征時(shí)，在腹部創(chuàng)傷后需要立刻盡早實(shí)施腹腔鏡探查，避免由于腸管擴(kuò)張等不利因素而使手術(shù)效果受到影響;(2)血管損傷伴活動(dòng)性出血時(shí)，需先解剖血管斷端，然后使用鈦夾夾閉止血，但不要盲目上鈦夾，如果術(shù)中患者的腸管擴(kuò)張顯著或出血量較大而無法控制，導(dǎo)致腹腔鏡探查困難時(shí)，需要立刻實(shí)施中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以免延誤病情;(3)在進(jìn)行第1個(gè)穿刺孔時(shí)，應(yīng)該選擇在臍輪處，在置入腹腔鏡進(jìn)行常規(guī)檢查時(shí)，可以先從肝臟處開始探查，并順時(shí)針繞1周，依次查看患者腹腔內(nèi)的臟器受損情況，探明具體位置時(shí)，在可疑損傷部位約5 cm處進(jìn)行第2個(gè)穿刺孔［2］。在探查時(shí)，要按照一定的順序進(jìn)行逐個(gè)臟器探查，尤其在探查腸管時(shí)，需從上至下進(jìn)行全面的檢查，這樣可以避免遺漏;(4)在置入持針器，經(jīng)主操作孔時(shí)，需要與破裂口方向盡量保持平行，術(shù)后縫合時(shí)，縫針的方向需要與破口方向保持垂直，并將縫針做成雪橇形狀，縫線的長(zhǎng)度一般為25 cm，而回頭線6 cm，這樣就比較容易操作。

當(dāng)前，腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷治療中還處于次要地位。但是這種技術(shù)可以對(duì)患者早期的腹部損傷進(jìn)行更精確的創(chuàng)傷評(píng)估和定性診斷，引導(dǎo)采取準(zhǔn)確的治療，避免了反復(fù)的檢查、觀察以及錯(cuò)過最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)等。我國(guó)醫(yī)療器械及醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡技術(shù)的熟練運(yùn)用，促使了腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷治療中的廣泛應(yīng)用。

［1］張國(guó)祥．腹腔鏡在閉合性腹外傷的應(yīng)用［J］．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(3):333 －334．

［2］高杰，鄧為民．腹腔鏡治療腹部創(chuàng)傷28例臨床觀察［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2007，7(28):902 －903．