鄭 瑛，朱俊錕，蘭樹華

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

小腿下端、足踝部外傷后由于局部皮膚薄、皮下脂肪及肌肉組織少、血運差，易致肌腱和骨外露，長期不愈合會導致骨髓炎、潰瘍和惡變可能。應用傳統(tǒng)換藥方法，傷口愈合緩慢，易并發(fā)傷口感染，甚至導致傷口經(jīng)久不愈，不僅影響患者行走功能，還導致患者失去信心，從而產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀等心理。2007年7月至2011年3月，本院骨科對肌腱外露及骨外露傷口采用濕性敷料進行傷口護理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 小腿下端、足踝部外傷性骨外露及肌腱外露患者43例，原發(fā)疾病均為外傷性軟組織壞死伴局部缺損。根據(jù)就診時間順序分為兩組。對照組21例，男13例，女8例；年齡22～64歲，平均年齡（43±4.2）歲；脛骨前區(qū)骨外露10例，踝部骨外露5例，跖趾骨骨外露及肌腱外露6例，骨外露及肌腱外露面積為（2.8±0.62）cm2；首次換藥時傷口分泌物細菌培養(yǎng)顯示有銅綠假單胞菌2例、金黃色葡萄球菌8例、鮑曼不動桿菌1例。觀察組22例，男12例，女10例；年齡16～69歲，平均年齡（45±3.9）歲；脛骨前區(qū)骨外露14例，踝部骨外露3例，跖趾骨骨外露及肌腱外露5例，骨外露及肌腱外露面積為（3.1±0.61）cm2；首次換藥時傷口分泌物細菌培養(yǎng)顯示有銅綠假單胞菌5例、金黃色葡萄球菌10例、鮑曼不動桿菌3例。

1.2 換藥方法

1.2.1 傷口局部評估 每次換藥評估傷口及周圍皮膚外觀顏色，根據(jù)創(chuàng)面顏色確定傷口分期（黑色期、黃色期、紅色期、粉色期）；觀察傷口大小、深度、有無腫脹及局部血供情況，注意滲出液的顏色及量、有無異味。

1.2.2 傷口局部處理

1.2.2.1 對照組 清潔傷口：用0.9%NaCl溶液渦流式?jīng)_洗傷口，碘伏消毒周圍皮膚；清創(chuàng)：黑色期或黃色期傷口有較多黒痂及腐肉，先采用保守性銳器清除黒痂及腐肉，再用3%過氧化氫溶液沖洗，然后用0.9%NaCl溶液沖洗并用無菌棉球輕擦干創(chuàng)面，去除殘余壞死組織［1］；清創(chuàng)后，使用優(yōu)鎖爾、利凡諾溶液紗布常規(guī)換藥；壞死組織減少時，采用重組牛堿性成纖維細胞生長因子噴霧劑300AU/cm2，加凡士林紗布覆蓋。每日換藥1次。

1.2.2.2 觀察組 清潔傷口及清創(chuàng)方法同對照組。黑色期、黃色期傷口清創(chuàng)后根據(jù)傷口滲液多少選擇外蓋敷料，對不易去除的壞死組織采用清創(chuàng)膠自溶清創(chuàng)，對較干、滲液少的傷口選擇潰瘍貼覆蓋，滲液多的傷口選擇藻酸鹽敷料和泡沫敷料覆蓋，傷口分泌物細菌培養(yǎng)陽性時選用銀離子敷貼與清創(chuàng)膠組合控制局部感染，此期2～3d換藥1次；紅色期傷口，骨外露及肌腱周圍開始有肉芽組織緩慢覆蓋，使用潰瘍糊結合泡沫敷貼進行傷口換藥，有效促進肉芽組織快速生長，填充缺損創(chuàng)面，此期3～6d換藥1次；當肉芽床已充分覆蓋傷口，上皮組織開始爬行，此時采取潰瘍貼、透明貼覆蓋以促進上皮分化和增生，以利傷口最終愈合，此期4～7d換藥1次。

1.3 療效評價

1.3.1 療效判斷標準［2］痊愈：傷口完全愈合；好轉：傷口明顯縮小，有較多的肉芽生長；顯效：傷口腐肉已清除，分泌物少；無效：治療前后無變化。痊愈、好轉、顯效為有效。

1.3.2 評價方法 由傷口護理護士觀察比較兩組傷口換藥的效果、愈合時間以及換藥間隔時間。評價時，均使用同一相機在相同的部位拍攝，并在傷口護理記錄單做好記錄，動態(tài)觀察傷口的變化。2周為1療程。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，用秩和檢驗、x2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組傷口愈合和換藥間隔時間比較 傷口愈合時間觀察組20～38d、對照組25～49d，傷口換藥間隔時間觀察組1～6d、對照組0～3d，兩組傷口平均愈合時間和平均換藥間隔時間比較見表1。

表1 兩組傷口愈合時間和換藥間隔時間比較（±s，d）

表1 兩組傷口愈合時間和換藥間隔時間比較（±s，d）

組 別 例數(shù) 愈合時間 換藥間隔時間觀察組對照組5.4±0.63 001 1.7±0.18 Z值P值22 21 28.6±2.33 35.9±4.08 7.25＜0.001 26.91＜0.

2.2 兩組換藥2療程后效果比較 見表2。傷口換藥2療程后，對照組4例換藥無效患者實施手術清創(chuàng)、取帶蒂皮瓣轉移和游離皮瓣轉移術。

表2 兩組換藥效果比較（例）

3 討 論

本文資料顯示，濕性敷料傷口外敷換藥效果優(yōu)于傳統(tǒng)傷口換藥法。換藥用藥的作用分析如下。

3.1 優(yōu)鎖爾及利凡諾溶液 優(yōu)鎖爾即含氯石灰硼酸溶液，具有殺菌、除臭及去腐生肌作用，用于創(chuàng)口及皮膚潰瘍創(chuàng)面換藥。利凡諾溶液即乳酸依沙丫啶溶液，是一種外用消毒劑，能使菌體蛋白變性、沉淀而起到殺菌作用，用于外科傷口、黏膜感染的消毒。但兩種溶液殺菌作用較弱，作用較慢，特別對控制銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌感染效果不理想，且需要紗布敷料覆蓋，紗布干燥快，易與創(chuàng)面黏連結痂，更換時易引起再次損傷，阻礙肉芽生長，使傷口愈合時間延長，優(yōu)鎖爾溶液具有刺激性，換藥時刺激傷口產(chǎn)生疼痛。

3.2 重組牛堿性成纖維細胞生長因子 重組牛堿性成纖維細胞生長因子是一種多功能細胞生長因子，對來源于中胚層和外胚層的細胞（如上皮細胞、真皮細胞、成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞等）具有促進修復和再生的作用，能促進傷口局部毛細血管再生，改善局部血液循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合，其缺陷是對壞死組織沒有清除排斥能力，只能在創(chuàng)面愈合過程中使用有效果。

3.3 濕性敷料 濕性敷料對外界環(huán)境的微生物具有阻隔作用，并在傷口表面創(chuàng)造出微酸性環(huán)境，抑制細菌生長，有利于增強白細胞功能，降低感染率。濕性敷料有清創(chuàng)膠、潰瘍糊、泡沫敷貼、銀離子敷料、藻酸鹽敷料、潰瘍貼、透明貼。清創(chuàng)膠主要由羧甲基纖維素鈉、藻酸鈣鹽、純化水組成，不僅有超量吸收滲液的作用，還具有使失活組織脫落的作用［3］；銀離子泡沫敷料有殺菌作用，控制感染性炎癥的擴散［4］；泡沫敷貼的阻隔性能可防止環(huán)境顆粒性異物如灰塵和微生物等侵入，有效預防交叉感染，并具有高吸收性能，使傷口保持濕潤，加速傷口愈合，避免更換敷料時再次機械損傷［5］；藻酸鹽不僅能快速吸收滲液，還能保持創(chuàng)面濕潤且不黏傷口，起到保護暴露的神經(jīng)末梢、減輕疼痛作用；水膠體敷料（潰瘍糊、潰瘍貼、透明貼）為傷口提供濕性愈合環(huán)境，促進肉芽組織和上皮組織的生長，具有少量到中量吸收滲液的作用［6］?，F(xiàn)代新型敷料種類繁多，但目前還沒有一種敷料具備所有理想特點并適用于一個傷口創(chuàng)面的各個階段，也沒有一種方法或敷料適用所有的傷口。本文觀察組在傷口護理過程中，根據(jù)傷口不同分期選擇清創(chuàng)膠、藻酸鹽敷料進行清創(chuàng)、保濕，銀離子泡沫敷料、潰瘍貼、透明貼、泡沫敷料進行覆蓋，潰瘍糊促進肉芽和上皮生長，治療有效率100%。

［1］蔣琪霞，李曉華.清創(chuàng)方法及其關鍵技術的研究進展［J］.中華護理雜志，2009，44（11）：1045.

［2］潘翠環(huán)，張慈鳳.綜合物理治療與康惠爾系列對難愈性創(chuàng)面的臨床觀察［J］.廣州醫(yī)學院報，2002，30（4）：67－68.

［3］蔣琪霞，梁龍清，陳芳，等.骨外露手術前后護理方法的設計與實踐［J］.中華護理雜志，2002，37（5）：377.

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［5］許彩云.濕性敷料聯(lián)合壓力療法治療1例雙下肢靜脈性潰瘍的護理［J］.護理與康復，2011，10（10）：924－925.

［6］王迎兒.新型敷料用于外傷患者傷口護理的效果觀察［J］.護理與康復，2010，9（4）：327－328.