劉勇，姚苗苗，黃曉雯，劉玉玲

中山市博愛醫(yī)院，中山 528403

EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染在兒科常見，臨床表現(xiàn)多樣化，早期難以確診。大部分兒童感染EBV后臨床表現(xiàn)不典型，一般無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為上呼吸道感染，有一定自限性，但部分兒童感染后可引起典型的傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)，甚至導(dǎo)致血液疾病和腫瘤或重癥表現(xiàn)或慢性活動性感染。廣東省中山市博愛醫(yī)院兒科自2003年1月～2011年8月共收治EBV感染患兒260例，為提高對兒童EBV感染的認識，對該組患兒資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2003年1月～2011年8月廣東省中山市博愛醫(yī)院兒科共收治確診為EBV感染的患兒260例，男156例、女104例。入院時病程1 d～3個月，88.2%患兒在起病1周內(nèi)入院。

1.2 EBV檢測方法

采用聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)法檢測血漿EBV DNA。

1.2.1試劑EBV核酸擴增熒光定量檢測試劑盒﹝國食藥監(jiān)械(準)字2009第3400253號﹞購自中山大學達安基因股份有限公司。

1.2.2檢測步驟取全血1 ml，提取DNA后進行PCR擴增，儀器為PE GeneAmp 5700。加樣2 μl。循環(huán)條件：93 ℃ 2 min，93 ℃ 45 s，55 ℃ 60 s，10個循環(huán)；93 ℃ 30 s，55 ℃ 45 s，30個循環(huán)。

1.2.3結(jié)果分析Analyze自動分析結(jié)果，到Tray窗口記錄測試標本DNA含量。陰性結(jié)果：增長曲線不呈“S”形或Ct值=30，判斷EBV DNA小于檢測極限。陽性結(jié)果：增長曲線呈“S”形或Ct值<30。

1.3 診斷標準

IM診斷標準如下[1,2]。①下列臨床癥狀中有3項：發(fā)熱，咽峽炎，頸淋巴結(jié)大、肝大、脾大；②EBV DNA(PCR)>1.0×103拷貝/ml為陽性。非典型EBV(非IM)感染診斷標準：有EBV感染的實驗室依據(jù)及相應(yīng)臨床表現(xiàn)但排除IM。重癥EBV感染標準：有EBV感染的實驗室依據(jù)并出現(xiàn)嚴重臟器并發(fā)癥。慢性活動性EBV感染標準參照文獻[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 性別及年齡分布

260例患兒均經(jīng)PCR檢測血EBV DNA診斷為EBV感染，男女比例為1.5∶1。其中1個月～1歲27例、1～3歲 129例、3～7歲 99例、7～18歲 5例。

2.2 疾病分布

260例EBV感染病例中，IM 217例(83.5%)；非典型EBV感染(非IM)43例(16.5%)，包括上呼吸道感染15例、肺炎9例、支氣管炎6例、急性喉炎2例(呼吸道感染共32例，占非IM的74.4%)、噬血細胞綜合征(hemophagocytic syndrome, HPS)4例、自身免疫性溶血性貧血2例、急性淋巴細胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)合并脾性淋巴瘤1例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE) 1例、勒雪病(Letterer-Siwe disease, LS) 1例、手足口病1例、病毒性皮疹1例。260例中，共有重癥病例15例(5.8%)，其中IM有7例(2.7%)，分別為噬血細胞綜合征3例，噬血細胞綜合征合并腦炎、多器官功能衰竭、Evens綜合征、喉梗阻各1例；非IM有8例(3.1%)，分別為噬血細胞綜合征4例，急性淋巴細胞性白血病合并脾性淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、勒雪病、自身免疫性溶血性貧血各1例(表1)。2組重癥患兒比例有顯著性差異(連續(xù)校正χ2=12.91，P<0.05，表2)。

2.3 EBV DNA檢測結(jié)果

IM組EBV DNA平均為(2.83±2.05)×103拷貝/ml，非IM組為(2.56±2.01)×103拷貝/ml，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.738，P>0.05)。

表1 重癥病例疾病譜Tab.1 Disease spectrum of severe cases

表2 IM與非IM組重癥病例及預(yù)后比較(n，%)Tab.2 The prognosis comparison of severe cases in IM and non-IM groups (n,%)

2.4 臨床表現(xiàn)

260例EBV感染患兒中，發(fā)熱225例(86.5%)，多為弛張熱；咽峽炎248例(95.4%)，出現(xiàn)白色分泌物或假膜156例(60.0%)；淋巴結(jié)腫大220例(84.6%)；鼻塞146例(56.2%)；雙眼瞼水腫133例(51.2%)；皮疹26例(10.0%)，多為蕁麻疹及猩紅熱樣皮疹；肝大132例(50.8%)；脾大95例(36.5%)。217例IM中， 127例(58.5%)表現(xiàn)為典型臨床三聯(lián)征，60例有肺炎表現(xiàn)(27.6%)。≤3歲組患兒肝大、脾大發(fā)生率分別為47.4%和28.2%。>3歲組肝大、脾大發(fā)生率分別為55.8%和49.0%。

2.5 實驗室檢查

2.5.1外周血260例EBV感染患兒中，白細胞總數(shù)正常67例(25.8%)；白細胞>10.0×109/L 180例(69.2%)，最高達62.5×109/L，其中白細胞升高≤3歲組為107例(68.6%)，>3歲組為73例(70.2%)；白細胞<4.0×109/L 13例(5.0%)，最低至2.26×109/L。淋巴細胞比例≥60% 114例(43.8%)，其中淋巴細胞升高≤3歲組為75例(48.1%)，>3歲組為39例(37.5%)。異型淋巴細胞比例≥10%有115例(44.2%)，最高比例達68%，其中≤3歲組為69例(44.2%)，>3歲組為46例(44.2%)。異型淋巴細胞在病程1周內(nèi)檢測到升高有87例(33.5%)，病程7～14 d增高23例(8.8%)，14 d后增高5例(1.9%)。血小板<100×109/L 8例(3.1%)，最低至26×109/ L；血小板>300×109/L 28例(10.8%)，最高達468×109/L。

2.5.2肝腎功能及心肌酶天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)增高135例(51.9%)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)增高136例(52.3%)。其中IM組肝功能異常有106例(40.8%)。≤3歲組患兒肝損害76例，在該年齡段發(fā)生率為48.7%(76/156)，>3歲組肝損害54例，在該年齡段發(fā)生率為51.9%(54/104)。260例EBV感染患兒中，腎功能異常1例(0.4%)。肌酸激酶同工酶增高6例(2.3%)，最高達420 U/L(表3)。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸

245例非重癥患兒經(jīng)非特異性治療治愈244例，1例轉(zhuǎn)為慢性感染。15例重癥患兒，治愈10例、好轉(zhuǎn)2例、放棄2例、死亡1例。其中8例噬血細胞綜合征患兒經(jīng)HLH-94方案和2004方案治愈5例、放棄2例、死亡1例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、勒雪病、Evens綜合征合并胸腹腔積液、重型自身免疫性溶血性貧血及喉梗阻各1例，經(jīng)糖皮質(zhì)激素、大劑量丙種球蛋白及免疫抑制劑或血漿置換等治療后均痊愈； 1 例急性白血病合并脾性淋巴瘤患兒及1例多器官衰竭患兒經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院。所有患兒均予更昔洛韋抗病毒治療，合并細菌感染加用抗生素及對癥治療。217例IM患兒中， 治愈213例， 治愈率98.2%；3例噬血細胞綜合征中，好轉(zhuǎn)1例、放棄2例；1例遷延至慢性活動性感染。43例非IM患兒中，治愈41例，治愈率95.3%；1例急性白血病合并脾性淋巴瘤患兒好轉(zhuǎn)；1例重癥噬血細胞綜合征患兒死亡(表2)。

表3 2組年齡段患兒主要體征和實驗室指標比較Tab.3 Comparison of main signs and laboratory indexes between two age groups

3 討論

EBV屬皰疹病毒科γ亞科[4]，主要感染人體B細胞。EBV感染后可累及全身多系統(tǒng)，臨床癥狀輕重不一、表現(xiàn)各異。原發(fā)性EBV感染多數(shù)為無癥狀隱性感染，急性有癥狀的EBV感染以發(fā)熱，咽峽炎，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，異型淋巴細胞增高為典型表現(xiàn)。傳統(tǒng)的血清學方法是檢測近期或曾經(jīng)感染EBV的常用方法，但部分患兒因免疫反應(yīng)低下或處于病程早期抗體檢測可為陰性；另外，還存在一定的假陽性率。而PCR方法可檢測病毒核酸，能更準確地反映EBV感染和病毒復(fù)制情況，是直接、客觀反映EBV感染活動與否的指標[5,6]。

本組資料的260例患兒均經(jīng)PCR方法診斷為EBV感染，有咽峽炎和發(fā)熱癥狀的各占95.4%和86.5%，其中有217例患兒以典型的IM表現(xiàn)為主，診斷為IM，占83.5%，高于國內(nèi)北京胡建山[7]報道的45.7%及深圳周亞玲[8]報道的60%。這種差異可能與本地區(qū)非典型病例比例減少有關(guān)。217例IM患兒中，有127例(58.5%)表現(xiàn)為典型臨床三聯(lián)征：發(fā)熱，咽峽炎，肝大、脾大、頸淋巴結(jié)腫大，并發(fā)癥以肝損害最常見(130例，50.0%)，其次為肺炎(60例，27.6%)，其他還包括心肌損害和中性粒細胞減少等。僅1例遷延為慢性活動性感染。其他43例患兒亦有EBV感染的實驗室依據(jù)和一定的臨床表現(xiàn)，但未達到IM診斷標準，系非典型EBV感染，大部分表現(xiàn)為呼吸道癥狀，如肺炎、支氣管炎、上呼吸道感染等，占74.4%；另外，還表現(xiàn)為血液、神經(jīng)、皮膚及多系統(tǒng)損害，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、勒雪病及淋巴瘤等，與以往報道相似[7,8]。

值得關(guān)注的是，260例患兒中共有重癥病例15例(5.8%)。其中，IM組有7例(3.2%)，非IM組8例(18.6%)，兩組有顯著性差異(P<0.05)。非典型EBV感染的重癥病例比例明顯增高，且不出現(xiàn)典型的IM表現(xiàn)，可表現(xiàn)為噬血細胞綜合征、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、勒雪病及自身免疫性溶血性貧血等。

260例患兒的資料表明，無論典型還是非典型EBV感染病例，臨床表現(xiàn)均多樣。癥狀不典型患兒尤其是以普通呼吸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的較易誤診，這可能是導(dǎo)致非典型EBV感染中重癥比例較高的原因之一，故應(yīng)重視非典型EBV感染的早期識別和及時干預(yù)。

EBV感染后不同年齡段兒童表現(xiàn)亦存在差異。與歐美國家多發(fā)于年長兒和青年不同，我國EBV感染多見于學齡前期兒童，3～5歲兒童的感染率超過90%[9]。本研究中患兒平均年齡為2.9歲，最小1個月?！?歲兒童占60.0%，發(fā)病主要年齡段與國內(nèi)以往報道不一致，提示嬰幼兒EBV感染增多。對≤3歲組(156例)和>3歲組(104例)病例進行比較分析，結(jié)果顯示2組患兒肝損害及肝大發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但脾大發(fā)生率差異顯著(P<0.05)，提示年齡越大的患兒免疫器官受損越嚴重，可能與免疫系統(tǒng)進一步發(fā)育完善有關(guān)。不同年齡的2組患兒雖然淋巴細胞升高有顯著差異(P<0.05)，但白細胞總數(shù)及異型淋巴細胞升高無顯著差異(P>0.05)，提示在嬰幼兒及學齡前兒童臨床考慮EBV感染但外周血象檢查不典型時，更應(yīng)及時檢查EBV DNA，以明確診斷。

有研究表明，IM患者血清中EBV DNA高峰是在癥狀出現(xiàn)的7 d內(nèi)或病程中癥狀最明顯的時期[10]，故有學者提出可將病毒載量作為病情和療效判斷的指標。在本組資料中，所有病例EBV DNA均>1.0×103拷貝/ml，平均(2.79±2.04)×103拷貝/ml。IM組EBV DNA平均為(2.83±2.05)×103拷貝/ml，非IM組EBV DNA平均為(2.56±2.01)×103拷貝/ml，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.738，P>0.05)。該數(shù)據(jù)顯示EBV DNA的復(fù)制情況與臨床表現(xiàn)不成正比，但由于不同年齡段兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育處于不同階段，對EBV的免疫應(yīng)答可能存在差異[11]，且部分患兒就診時錯過DNA檢測的最佳時機，也可能導(dǎo)致結(jié)果的偏差，這有待進一步研究。

EBV感染的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前認為主要與細胞免疫調(diào)節(jié)失衡及炎癥細胞因子大量產(chǎn)生有關(guān)[12,13]。異型淋巴細胞是母細胞化的淋巴細胞，即成熟淋巴細胞向幼稚階段轉(zhuǎn)化。在EBV感染B細胞后，B 細胞可表達一系列EBV特異性抗原分子，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)。多種病毒感染，如腺病毒、巨細胞病毒、風疹病毒等均可引起細胞免疫應(yīng)答，導(dǎo)致血液中出現(xiàn)大量反應(yīng)性變異T細胞和少量B細胞，形成異型淋巴細胞[14]。有文獻報道稱，外周血異型淋巴細胞≥10%的病例在學齡前兒童IM病例中只有41.8%[15]，故異型淋巴細胞并不是EBV感染后的特異性指標，需注意鑒別。本研究結(jié)果顯示，在所有EBV感染的病例中檢測到115例外周血異型淋巴細胞≥10%(44.2%)，高于國內(nèi)其他報道[16,17]。115例患兒在病程1周內(nèi)檢測到異型淋巴細胞升高有87例，病程7～14 d增高23例，14 d后增高5例，提示外周血異型淋巴細胞≥10%對診斷IM仍是一個非常有意義的實驗室指標。對部分疑似EBV感染的患兒，應(yīng)反復(fù)檢查外周血異型淋巴細胞，以增加確診率。

對EBV的治療迄今為止還沒有療效肯定的抗病毒藥物。本研究顯示，兒童EBV感染臨床表現(xiàn)多樣，大多預(yù)后良好。245例非重癥患兒經(jīng)更昔洛韋抗病毒、免疫調(diào)控及對癥支持治療后，治愈244例，治愈率99.6%；僅1例IM患兒反復(fù)遷延為慢性活動性感染，持續(xù)高EBV DNA和臨床癥狀不消失。15例重癥病例治愈10例、2例好轉(zhuǎn)、2例IM合并噬血細胞綜合征病例放棄治療、1例重癥噬血細胞綜合征病例死亡。由此可見，EBV感染的普通型預(yù)后良好，極少發(fā)展為慢性活動性感染，而重癥病例尤其是噬血細胞綜合征預(yù)后不良。及時診斷、盡早干預(yù)是影響預(yù)后的關(guān)鍵，故應(yīng)重視對EBV感染的有效監(jiān)測。

[1] 謝正德.兒童EB病毒傳染性單核細胞增多癥臨床特征及診斷標準[J].實用兒科臨床雜志，2007，22(22): 1759-1760.

[2] 胡亞美，江載芳.褚福棠實用兒科學[M]. 第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，823.

[3] 段紅梅，謝正德，申昆玲.慢性活動EB病毒感染的研究進展[J]. 臨床兒科雜志，2007，25(2)：153-156.

[4] Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt’s lymphom [J]. Lancet，1964, 1 (7335): 702- 703.

[5] Merlino C, Cavallo R, Bergallo M, Giorgi S, Forgnone F, Re D, Sinesi F, Musso T, Negro Ponzi A. Quantitative PCR in EBV-infected renal transplant patients [J]. New Microbiol, 2001,24 (3) : 223-229.

[6] 屠其華，郭曉君，孫慧平，沈志祥.實時定量逆轉(zhuǎn)錄PCR測定EB病毒DNA負荷的臨床應(yīng)用[J].診斷學理論與實踐, 2004,3(1)：43-44.

[7] 胡建山，閆宗榮，丁學勤，董雷，崔京寧.兒童EB病毒感染241例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011, 20(17)：2107-2109.

[8] 周亞玲.407例小兒EB病毒感染臨床分析[J].中國婦幼保健, 2007，22(23): 3246-3249.

[9] 彭文偉.現(xiàn)代感染性疾病與傳染病[M].北京: 北京科技出版社，2000, 563.

[10] Berger C, Day P, Meier G, Zingg W, Bossart W, Nadal D. Dynamics of Epstein-Barr virus DNA levels in serum during EBV-associated disease[J].J Med Virol, 2001，64(4):505-512.

[11] 柳文菊,杜昆,劉學政，汪功文，周莉，陳銘.兒童呼吸道EB病毒感染IgM抗體與病毒DNA的相關(guān)性分析[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33(3)：283-284.

[12] 李欣，徐酋華.EB病毒相關(guān)性噬血細胞綜合征的研究進展[J].國際兒科學雜志，2007,34 (5):328-331.

[13] 陳慧，楊軍軍. 傳染性單核細胞增多癥患兒免疫功能的變化[J].浙江檢驗醫(yī)學，2005，3(3):39.

[14] 鄭嵐.外周血異型淋巴細胞檢測的意義[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2010,35(5)：516-517.

[15] Ebell MH. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis [J]. Am Fam Physician,2004,70(7):1279-1287.

[16] 高立偉，謝正德，幺遠，楊雙,劉亞誼,王燕,姚瑤,申昆玲.兒童EB病毒感染傳染性單核細胞增多癥的臨床特征[J].實用兒科臨床雜志，2010，25(10)：725-727.

[17] 呂潔，金蓮花，孫景輝，樸金花.兒童傳染性單核細胞增多癥臨床特點與發(fā)病年齡的關(guān)系:附312例分析[J].臨床兒科雜志，2011，29(6)：518-521.