王國文 張淑媛

(1.大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科; 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科 遼寧大連 116000)

鮑曼不動桿菌(Ab)是一種不發(fā)酵糖類的革蘭氏陰性桿菌,現(xiàn)在已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一。Ab在醫(yī)院的環(huán)境中分布很廣且可長期存活,是條件致病菌,一般認(rèn)為對健康個體不致病,但可使虛弱個體感染,引起肺炎、燒傷感染、傷口感染、腦膜炎、尿路感染、腹膜炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎等,進(jìn)一步可發(fā)展為敗血癥。近年來不但感染在逐漸增多,且其耐藥性日益嚴(yán)重。鮑曼不動桿菌感染往往存在混合感染,所以臨床表現(xiàn)不典型。本文對2010年至2011年期間大連某區(qū)級醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者送檢的感染性標(biāo)本進(jìn)行分離、回顧性調(diào)查和分析,為臨床抗菌藥物的合理選用提供有效的參考,體會和報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年7月至2011年6月,我院對呼吸科送檢的痰液、咽拭子、穿刺液等標(biāo)本經(jīng)過普通細(xì)菌分離,標(biāo)本源自同一患者做一株記。

1.2 分離試驗

細(xì)菌分離培養(yǎng)采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的全自動細(xì)菌分析儀VITEK-32,操作參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第2版)》。

1.3 藥敏試驗

采用Kirby-Bauer紙片瓊脂擴(kuò)散法測定菌株,紙片為與上述全自動分析儀配套的革蘭氏陰性桿菌鑒定卡及藥敏卡。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布,結(jié)果(表1)

表1 感染Ab標(biāo)本的分布情況

2.2 藥敏試驗,耐藥結(jié)果(表2)

表2 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性(%)

3 治療與處理

對于本次測定的Ab感染,都合并其他致病菌的感染。所以,在治療護(hù)理有條件的情況下,將患者隔離在單人病房,如無條件則加強(qiáng)基礎(chǔ)隔離。同時,醫(yī)護(hù)人員注意強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、加強(qiáng)洗手規(guī)范,最大限度減少交叉感染機(jī)會。在選用抗生素治療時,則根據(jù)患者本人感染性標(biāo)本的病原學(xué)診斷、耐藥性實驗結(jié)果、以及近期感染性標(biāo)本的發(fā)展趨勢選用抗生素。治療效果良好,沒有院內(nèi)感染的爆發(fā)流行。

4 討論

4.1 對于Ab耐藥的預(yù)防首先是合理使用抗生素。

目前濫用抗生素的現(xiàn)象直接導(dǎo)致了各種耐藥菌的流行,并起了一定的擴(kuò)散作用。由于我區(qū)級醫(yī)院所接納的患者多是周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村的患者,由于經(jīng)濟(jì)、就醫(yī)等條件的原因,此類人群對抗生素等藥物使用不如經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛,所以參考和比較其他文獻(xiàn),Ab的分離率和耐藥實驗結(jié)果較經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)低,由此也可以看出對抗生素的控制和合理使用在耐藥病菌的廣泛傳播中起著重要作用。

4.2 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對新入院及易感人群的監(jiān)測

細(xì)菌檢驗室應(yīng)選用準(zhǔn)確的檢測手段,分離和發(fā)現(xiàn),及時向臨床和藥劑科報告,以便更好地控制感染和隔離治療。我院分離得到的格蘭氏陰性桿菌中,最常見的前5位病原菌依次為:銅綠假單胞菌、肺炎克伯雷菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌。鮑曼不動桿菌占臨床分離的革蘭氏陰性菌株總數(shù)的百分比逐年升高,表明該菌目前在醫(yī)院感染中形勢非常嚴(yán)峻,所以加強(qiáng)易感人群的檢測十分重要,檢測結(jié)果可以直接為臨床提供治療依據(jù),利于對感染的控制。

4.3 嚴(yán)格消毒和感染控制制度

對Ab耐藥菌群感染病人曾有建議在單獨(dú)的病房中隔離治療,但大多數(shù)醫(yī)院還不具有此種隔離條件,所以臨床醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識和措施尤為重要:探視病人后要洗手,如果有可能接觸到病人的體液,則要戴上一次性手套。平時應(yīng)做好個人衛(wèi)生,如勤洗手保持手的清潔、避免接觸他人的傷口或傷口流出物等。醫(yī)護(hù)人員檢查病人前后要嚴(yán)格洗手消毒以防院內(nèi)交叉感染。

4.4 治療

有些專家把Ab稱為“革蘭氏陰性桿菌中的MRSA”,該菌耐藥性強(qiáng)、耐藥譜廣,其引起的感染已經(jīng)成為臨床治療中非常棘手的問題。在治療感染的同時,必須考慮到抗生素導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥,盡可能選擇有效且低誘導(dǎo)耐藥的藥物。盡管對于耐藥菌株感染還沒有最優(yōu)化的治療方案,但加強(qiáng)對耐藥機(jī)制、藥代動力學(xué)等方面的了解,通過調(diào)整給藥劑量、延長輸注時間、甚至可以改用吸入式給藥等方法,以達(dá)到最佳的效果。鮑曼不動桿菌的耐藥性以頭孢哌酮/舒巴坦最低,其次是亞胺培南、美洛培南和哌拉西林/他唑巴坦等。臨床醫(yī)生在治療鮑曼不動桿菌感染時應(yīng)根據(jù)臨床情況和以及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物;針對于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染,可聯(lián)合采用敏感藥物,但必須制定合理的抗生素食用策略以延緩耐藥。同時采取綜合的治療策略,如切斷傳播途徑、積極治療原發(fā)病等方法,最大程度地控制發(fā)生和發(fā)展。

總之,因為對多種抗生素藥物耐受和可供選擇的藥物的有限性,Ab感染越來越引起臨床關(guān)注。針對該問題,首先必須加強(qiáng)對Ab的分離和耐藥監(jiān)測,為臨床用藥提供可靠依據(jù);加強(qiáng)抗生素的合理使用及管理,避免濫用、泛用廣譜抗生素。對于一般Ab感染應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其他敏感抗生素或2種抗生素聯(lián)合應(yīng)用;加強(qiáng)感染控制措施,積極治療Ab感染者并做好基礎(chǔ)隔離,通過嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員洗手及加強(qiáng)病房消毒措施,切斷傳播途徑,防止Ab醫(yī)院感染的發(fā)生和流行。