吳錫平 吳海榮 關(guān)云艷 王 倩

（南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214001）

N-末端前體腦鈉肽（NT-proBNP）是一種由心室肌細胞分泌含32個氨基酸組成的多肽類心臟激素，已被應(yīng)用于心功能不全及心力衰竭的診斷及預(yù)后，早期NT-proBNP水平升高，可提示重癥患者預(yù)后不良［1］。參附注射液由《濟生續(xù)方》中“參附湯”通過劑型改革研制而成，是溫陽益氣、回陽救逆的經(jīng)典方劑。本研究旨在評估參附注射液對膿毒癥休克患者血漿NT-proBNP水平及對臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選病例為2008年1月至2012年6月入住南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫醫(yī)院重癥加強治療病房（ICU）50例膿毒癥患者，其中男性22例，女性28例；年齡45～90歲，平均（59.64±11.85）歲；肺部感染 22例，泌尿系感染 9例，膽囊炎 3例，膽管炎2例，腹腔感染1例，血源性感染6例，腸梗阻4例，多發(fā)傷2例，糖尿病伴感染1例。膿毒癥診斷根據(jù)2001年SCCM/ESICM/ACCP的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在股動脈置管的禁忌癥、合并腫瘤或自身免疫性疾病、急性心力衰竭、肺栓塞、急慢性腎功能衰竭、接受腎臟替代治療、心律失常者、妊娠期和哺乳期婦女、吸毒、有骨髓或肺移植史、操作未得到患者或家屬同意，以及終末期多器官功能衰竭患者。隨機分為治療組及對照組各25例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均按照臨床常規(guī)治療方案對各種原發(fā)病進行治療，包括積極抗感染、早期EDGT、糾正水/電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)及臟器支持等。治療組在入院時即給予參附注射液（三九藥業(yè)集團生產(chǎn)）100 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜滴，每日1次，連續(xù)使用7 d。

1.3 檢測方法 經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導(dǎo)管（7F，Arrow，美國）并接溫度探頭后與PiCCO溫度傳感器（Pulsion醫(yī)療系統(tǒng)，德國）連接。自股動脈置入PiCCO導(dǎo)管（4F，PV2014L16，德國），導(dǎo)管連接到帶PiCCO模塊的監(jiān)護儀。先通過熱稀釋法測定心排血量進行初始化校準(zhǔn)，然后采用脈搏曲線分析技術(shù)持續(xù)監(jiān)測心排血量等參數(shù)。在治療前及治療后第7日分別用肝素抗凝管抽取靜脈血3 mL，采用羅氏檢測儀cobash232 Cardiac System檢測血漿NT-proBNP水平，檢測范圍：60～3000 pg/mL，檢測方法嚴(yán)格完全按照羅氏診斷公司說明書進行。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者治療前后的CI、NT-proBNP水平，對血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、腎上腺素）應(yīng)用時間及28 d死亡率進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用stata8.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用方差分析和t檢驗；計數(shù)資料進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NT-proBNP、CI結(jié)果比較 見表1。結(jié)果示治療組治療后較治療前能明顯降低膿毒癥患者體內(nèi)NT-proBNP水平、升高 CI水平（P＜0.05），均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 前者治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），后者治療組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組治療前后二者無明顯變化。

表1 兩組治療前后CRP及Fbg濃度比較（分，±s）

表1 兩組治療前后CRP及Fbg濃度比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，▲P＞0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＞0.05。

組 別 NT-proBNP（pg/mL） CI（L/min·m2）治療組 治療前 1418.24±638.99 2.64±0.80（n＝25） 治療后 1134.76±404.40*△ 3.12±0.68*△△對照組 治療前 1533.24±582.46 2.80±0.88（n＝25） 治療后 1473.04±441.72▲ 3.03±0.76▲

2.2 兩組血管活性藥物應(yīng)用時間、28 d死亡率比較 見表2。結(jié)果示治療組血管活性藥物應(yīng)用時間較常規(guī)治療組明顯縮短（P＜0.05）。治療組死亡率低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組血管活性藥物應(yīng)用時間、住院病死率比較（±s）

表2 兩組血管活性藥物應(yīng)用時間、住院病死率比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05。

組 別 n 血管活性藥物應(yīng)用時間（d） 28 d死亡率（%）治療組 25 2.56±0.95△ 6（24.00）對照組 25 3.08±0.97 13（52.00）

3 討 論

ICU中膿毒癥的發(fā)生率為11%～15%，該類疾病的整體死亡率超過30%。嚴(yán)重感染及感染性休克患者合并心肌功能障礙，其特征是可逆的心室擴張、收縮功能減退、對擴容治療及兒茶酚胺反應(yīng)減退，明顯影響預(yù)后［3］。越來越多的研究表明，NT-proBNP作為一種心臟激素，可獨立預(yù)測危重病患者心臟功能的指標(biāo)［4］，NT-proBNP升高越明顯，預(yù)后越差，可作為評估膿毒癥患者療效與預(yù)后的重要指標(biāo)。

參附注射液是根據(jù)經(jīng)典古方 “參附湯”提煉的中藥針劑產(chǎn)品，由紅參、黑附片提取物組成，有效成分主要為人參皂苷和去甲烏藥堿。人參甘苦微溫，歸肺、脾、胃、心、腎五經(jīng)，功能大補元氣；附子味辛甘，性大熱、為補助元陽之主藥，有回陽救逆、逐寒燥濕、溫助腎陽之功。本研究通過PiCCO監(jiān)測膿毒癥患者CI發(fā)現(xiàn)，在均接受常規(guī)治療同時，參附注射液能明顯提高CI，降低NT-proBNP水平，血管活性藥物的應(yīng)用時間明顯減少，降低28 d死亡率。筆者認為其機制可能通過抗脂質(zhì)過氧化、清除氧自由基，減輕內(nèi)皮細胞損傷［5］，改善心肌代謝，保護了心肌細胞；增強心肌收縮力，提高心輸出量［6］，減少感染應(yīng)激等因素對心肌抑制作用，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低血管活性藥物的應(yīng)用時間，改善預(yù)后。

因此，筆者認為膿毒癥患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期聯(lián)合參附注射液可明顯改善心功能，降低NT-proBNP水平，具有一定臨床應(yīng)用價值。

［1］李召輝，肖軍，李金澤，等.血漿N末端B型鈉尿肽前體對重癥患者預(yù)后的預(yù)測價值研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（3）：179-182.

［2］Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference［J］.Crit Care Med，2003，31（4）：1250-1256.

［3］Charpentier J，Luyt CE，F(xiàn)ulla Y，et al.Brain natriuretic peptide：a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis［J］.Crit Care Med，2004，32（3）：660-665.

［4］Hartemink KJ，Twisk JW，Groeneveld AB.High circulating N-terminal pro-B-typenatriuretic peptide is associated with greater systolic cardiac dysfunction and nonresponsiveness to fluids in septic vs nonseptic critically ill patients［J］.J Crit Care，2011，26（1）：108.e1-8.

［5］黃躍躍，潘景業(yè)，林觀樣，等.休克血清及參附對內(nèi)皮細胞蛋白C受體的影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（2）：168-172.

［6］呂國焰，卓道勤，閔磊，等.參附注射液對休克患者血流動力學(xué)和多巴胺劑量的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（2）：185-186.