孔立 李文強 何榮

（1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南250000；2.山東省泰安市中醫(yī)院，山東泰安271000）

膿毒癥是危重病患者最主要的死因之一，近年來對膿毒癥及其并發(fā)癥的認識和治療有了很大進展，但膿毒癥的病死率沒有明顯下降。中醫(yī)藥的應(yīng)用對降低膿毒癥的死亡率做出了卓越貢獻，但各醫(yī)家對本病所屬證候的認識各有不同。本研究旨在通過分析總結(jié)膿毒癥的中醫(yī)證型分布及其動態(tài)演變規(guī)律，為建立統(tǒng)一、規(guī)范的膿毒癥辨證體系和治療法則提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇診斷符合膿毒癥的西醫(yī)診斷標準，感染參數(shù)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動力學參數(shù)、器官功能障礙參數(shù)、組織灌注參數(shù)均符合2001年華盛頓診斷標準的相關(guān)要求。納入標準：符合膿毒癥的西醫(yī)診斷標準。中醫(yī)證型均經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱的中醫(yī)醫(yī)師參照《山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科膿毒癥診療方案（2009）》進行辨證，該方案制定參照《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）》［2］。虛實辨證參照《中醫(yī)急診學》提出的中醫(yī)急診辨證體系。中醫(yī)證型及虛實辨證于患者入院第1、3、5日分別進行記錄。排除標準：不符合膿毒癥診斷標準；病例信息記錄不完全，影響辨證者。

1.2 臨床資料80例均為2008年10月至2010年10月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院ICU及急診科收治膿毒癥患者，其中男性46例，女性34例；年齡23～90歲，平均年齡（64.55±17.94）歲，20～40歲8例，41～60歲16例，61～80歲42例，81～90歲14例。

1.3 統(tǒng)計學處理計量資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)病灶分析80例膿毒癥患者，其原發(fā)病大致分為6類，肺部感染35例（43.75%），腸梗阻6例（7.50%），骨折8例（10.00%），惡性腫瘤23例（28.75%），腦血管病5例（6.25%），其他3例（3.75%）。引發(fā)膿毒癥所占比例最大，約為43.75%，其次為惡性腫瘤，約占28.75%。

2.2 不同原發(fā)灶所致膿毒癥證型比較見表1。對原發(fā)病灶占前2位的肺部感染和惡性腫瘤進行證型分析，可見肺部感染所致的膿毒癥患者，中醫(yī)證型以實證為主，而惡性腫瘤患者，其膿毒癥中醫(yī)證型以虛證為主。兩種不同原發(fā)病導(dǎo)致的膿毒癥虛實證型差異具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），可以認為兩種不同原發(fā)病灶所導(dǎo)致膿毒血癥中醫(yī)證型不同。

表1 不同原發(fā)灶所致膿毒癥患者中醫(yī)證型統(tǒng)計n（%）

2.3 樣本總體虛實證型比較見表2?；颊呷虢M第1日，經(jīng)辨證可知，虛證者和實證者分別占總?cè)藬?shù)的51.25%和37.50%，兩個證型占總?cè)藬?shù)比例為88.75%，說明膿毒癥初起實證、虛證均為主要證型。入組第3日虛實夾雜證較前明顯增多，所占比例最高，為45.00%。第5日各證型比例無明顯變化。第7日證型以虛證、虛實夾雜證為主，所占比例分別為40.00%、37.50%。將第3日、第5日、第7日各證型頻次與前1天分別進行比較，第3日實證證型減少，虛實夾雜證型增加（P＜0.01）；第5日各證型無明顯變化（P＞0.05）；第7日實證減少，虛證增加（P＜0.01）。

2.4 樣本總體中醫(yī)病性比較見表3。入組第1日，80例膿毒癥患者中醫(yī)證型以毒熱內(nèi)盛證為最多，為28.75%，其次為陽氣暴脫，為22.50%。入組第3日，中醫(yī)證型以脾胃氣虛，傳化無力證最多，為30.00%，且痰熱壅盛，腑氣不通證增加明顯，由6例增加至13例，所占比例約為16.25%。將第3日、第5日、第7日中醫(yī)病性頻次與前1日進行比較，第3日熱毒內(nèi)盛證、陽氣暴脫證減少，脾胃氣虛證增加（P＜0.01）。第5日與第3日比較無明顯差異（P＞0.05）。第7日與第5日比較，瘀毒損絡(luò)，氣化不利證增加明顯（P＜0.01）。

表2 患者入組虛實證型分布

表3 中醫(yī)病性比較

3 討論

3.1 年齡膿毒癥患者發(fā)病年齡從23～90歲不等，平均年齡64.55歲，本研究中以61～80歲年齡分布最多，而60歲以上患者占總?cè)藬?shù)的70%。隨著年齡增加，患者機體免疫功能下降，臟器功能受損，從而容易誘發(fā)感染等相關(guān)疾病。

3.2 原發(fā)病本研究中導(dǎo)致膿毒癥的原發(fā)病主要是肺部感染（43.75%）和惡性腫瘤（28.75%），兩者對患者病癥的虛實均有影響。肺部感染所致的膿毒癥患者，中醫(yī)證型以實證為主，而惡性腫瘤患者因為長期消耗，正氣本虛，所致膿毒癥中醫(yī)證型以虛證為主。

3.3 膿毒癥各期（1）發(fā)病初起易虛易實。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者發(fā)病初期以實證、虛證為主，虛實夾雜證相對較少。膿毒癥患者早期正氣不虛，邪毒侵襲，正邪相搏，斗爭激烈，反應(yīng)明顯，故臨床上出現(xiàn)一系列反應(yīng)比較強烈的、有余的實熱證候。而部分慢性消耗性疾病患者，多因氣血虧虛、陰陽兩虛等病機轉(zhuǎn)變，使邪盛正衰，病勢加重，正氣無力鼓邪外出，從而表現(xiàn)出一系列虛弱、衰退和不足的虛弱證候。（2）中期以虛實夾雜為主。這一時期，患者以脾胃氣虛，傳化無力證居多，且痰熱壅盛，腑氣不通證明顯增加，兩證均與脾胃有密切聯(lián)系。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）發(fā)病，肺臟首先受累，肺朝百脈，肺臟是SIRS影響五臟和通過影響肺的氣機宣發(fā)肅降而影響氣機升降的樞紐［3］。脾胃居中，為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞，中焦氣機逆亂，而致五臟皆亂。因此這一階段，膿毒癥氣機逆亂由初起時的肺臟而至中焦脾胃氣機逆亂。胃為多氣多血之臟，胃的氣機逆亂易造成耗氣動血，易出血凝血，呈現(xiàn)出虛實夾雜的證候。（3）后期以虛證、虛實夾雜證為主。這一時期，瘀毒損絡(luò)，氣化不利證明顯增加，陽氣暴脫證也呈上升之勢，提示這一時期病勢發(fā)展趨向下焦。瘀毒損絡(luò)，氣化不利證表現(xiàn)為水腫、少尿、苔白潤，舌胖大。從中醫(yī)角度來講，腎氣衰微，陽不化氣，水濕不行，而見水腫；腎與膀胱相表里，腎陽不足，膀胱氣化不利，故尿量減少；腎陽衰微，水濕內(nèi)盛，可見舌質(zhì)胖淡，苔白潤。故臨床上表現(xiàn)為以虛證、虛實夾雜證為主。

綜上所述，膿毒癥發(fā)病初起易虛易實，中期多虛實夾雜，后期以虛證和虛實夾雜證居多；同時膿毒癥病勢發(fā)展呈現(xiàn)從上焦→中焦→下焦的發(fā)展規(guī)律。

［1］ Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker，et al.Epidemiology of severe in the United States of incidence，outcome，and associated of care［J］.Crit Care Med，2001，29（3）：1303-1310.

［2］ 中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會危重病專家委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會.膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要素及說明［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2007，16（8）：797-798.

［3］ 孔立，盧笑暉，江濤.全身炎癥反應(yīng)綜合征的根本病機是氣機逆亂［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12（2）：68-70.