孔立 李文強 何榮
(1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山東濟南250000;2.山東省泰安市中醫(yī)院,山東泰安271000)
膿毒癥是危重病患者最主要的死因之一,近年來對膿毒癥及其并發(fā)癥的認識和治療有了很大進展,但膿毒癥的病死率沒有明顯下降。中醫(yī)藥的應(yīng)用對降低膿毒癥的死亡率做出了卓越貢獻,但各醫(yī)家對本病所屬證候的認識各有不同。本研究旨在通過分析總結(jié)膿毒癥的中醫(yī)證型分布及其動態(tài)演變規(guī)律,為建立統(tǒng)一、規(guī)范的膿毒癥辨證體系和治療法則提供臨床證據(jù)。
1.1 病例選擇診斷符合膿毒癥的西醫(yī)診斷標準,感染參數(shù)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動力學參數(shù)、器官功能障礙參數(shù)、組織灌注參數(shù)均符合2001年華盛頓診斷標準的相關(guān)要求。納入標準:符合膿毒癥的西醫(yī)診斷標準。中醫(yī)證型均經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱的中醫(yī)醫(yī)師參照《山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科膿毒癥診療方案(2009)》進行辨證,該方案制定參照《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明(草案)》[2]。虛實辨證參照《中醫(yī)急診學》提出的中醫(yī)急診辨證體系。中醫(yī)證型及虛實辨證于患者入院第1、3、5日分別進行記錄。排除標準:不符合膿毒癥診斷標準;病例信息記錄不完全,影響辨證者。
1.2 臨床資料80例均為2008年10月至2010年10月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院ICU及急診科收治膿毒癥患者,其中男性46例,女性34例;年齡23~90歲,平均年齡(64.55±17.94)歲,20~40歲8例,41~60歲16例,61~80歲42例,81~90歲14例。
1.3 統(tǒng)計學處理計量資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 原發(fā)病灶分析80例膿毒癥患者,其原發(fā)病大致分為6類,肺部感染35例(43.75%),腸梗阻6例(7.50%),骨折8例(10.00%),惡性腫瘤23例(28.75%),腦血管病5例(6.25%),其他3例(3.75%)。引發(fā)膿毒癥所占比例最大,約為43.75%,其次為惡性腫瘤,約占28.75%。
2.2 不同原發(fā)灶所致膿毒癥證型比較見表1。對原發(fā)病灶占前2位的肺部感染和惡性腫瘤進行證型分析,可見肺部感染所致的膿毒癥患者,中醫(yī)證型以實證為主,而惡性腫瘤患者,其膿毒癥中醫(yī)證型以虛證為主。兩種不同原發(fā)病導(dǎo)致的膿毒癥虛實證型差異具有統(tǒng)計學差異(P<0.01),可以認為兩種不同原發(fā)病灶所導(dǎo)致膿毒血癥中醫(yī)證型不同。
表1 不同原發(fā)灶所致膿毒癥患者中醫(yī)證型統(tǒng)計n(%)
2.3 樣本總體虛實證型比較見表2?;颊呷虢M第1日,經(jīng)辨證可知,虛證者和實證者分別占總?cè)藬?shù)的51.25%和37.50%,兩個證型占總?cè)藬?shù)比例為88.75%,說明膿毒癥初起實證、虛證均為主要證型。入組第3日虛實夾雜證較前明顯增多,所占比例最高,為45.00%。第5日各證型比例無明顯變化。第7日證型以虛證、虛實夾雜證為主,所占比例分別為40.00%、37.50%。將第3日、第5日、第7日各證型頻次與前1天分別進行比較,第3日實證證型減少,虛實夾雜證型增加(P<0.01);第5日各證型無明顯變化(P>0.05);第7日實證減少,虛證增加(P<0.01)。
2.4 樣本總體中醫(yī)病性比較見表3。入組第1日,80例膿毒癥患者中醫(yī)證型以毒熱內(nèi)盛證為最多,為28.75%,其次為陽氣暴脫,為22.50%。入組第3日,中醫(yī)證型以脾胃氣虛,傳化無力證最多,為30.00%,且痰熱壅盛,腑氣不通證增加明顯,由6例增加至13例,所占比例約為16.25%。將第3日、第5日、第7日中醫(yī)病性頻次與前1日進行比較,第3日熱毒內(nèi)盛證、陽氣暴脫證減少,脾胃氣虛證增加(P<0.01)。第5日與第3日比較無明顯差異(P>0.05)。第7日與第5日比較,瘀毒損絡(luò),氣化不利證增加明顯(P<0.01)。
表2 患者入組虛實證型分布
表3 中醫(yī)病性比較
3.1 年齡膿毒癥患者發(fā)病年齡從23~90歲不等,平均年齡64.55歲,本研究中以61~80歲年齡分布最多,而60歲以上患者占總?cè)藬?shù)的70%。隨著年齡增加,患者機體免疫功能下降,臟器功能受損,從而容易誘發(fā)感染等相關(guān)疾病。
3.2 原發(fā)病本研究中導(dǎo)致膿毒癥的原發(fā)病主要是肺部感染(43.75%)和惡性腫瘤(28.75%),兩者對患者病癥的虛實均有影響。肺部感染所致的膿毒癥患者,中醫(yī)證型以實證為主,而惡性腫瘤患者因為長期消耗,正氣本虛,所致膿毒癥中醫(yī)證型以虛證為主。
3.3 膿毒癥各期(1)發(fā)病初起易虛易實。研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥患者發(fā)病初期以實證、虛證為主,虛實夾雜證相對較少。膿毒癥患者早期正氣不虛,邪毒侵襲,正邪相搏,斗爭激烈,反應(yīng)明顯,故臨床上出現(xiàn)一系列反應(yīng)比較強烈的、有余的實熱證候。而部分慢性消耗性疾病患者,多因氣血虧虛、陰陽兩虛等病機轉(zhuǎn)變,使邪盛正衰,病勢加重,正氣無力鼓邪外出,從而表現(xiàn)出一系列虛弱、衰退和不足的虛弱證候。(2)中期以虛實夾雜為主。這一時期,患者以脾胃氣虛,傳化無力證居多,且痰熱壅盛,腑氣不通證明顯增加,兩證均與脾胃有密切聯(lián)系。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)病,肺臟首先受累,肺朝百脈,肺臟是SIRS影響五臟和通過影響肺的氣機宣發(fā)肅降而影響氣機升降的樞紐[3]。脾胃居中,為后天之本,氣血生化之源,氣機升降之樞,中焦氣機逆亂,而致五臟皆亂。因此這一階段,膿毒癥氣機逆亂由初起時的肺臟而至中焦脾胃氣機逆亂。胃為多氣多血之臟,胃的氣機逆亂易造成耗氣動血,易出血凝血,呈現(xiàn)出虛實夾雜的證候。(3)后期以虛證、虛實夾雜證為主。這一時期,瘀毒損絡(luò),氣化不利證明顯增加,陽氣暴脫證也呈上升之勢,提示這一時期病勢發(fā)展趨向下焦。瘀毒損絡(luò),氣化不利證表現(xiàn)為水腫、少尿、苔白潤,舌胖大。從中醫(yī)角度來講,腎氣衰微,陽不化氣,水濕不行,而見水腫;腎與膀胱相表里,腎陽不足,膀胱氣化不利,故尿量減少;腎陽衰微,水濕內(nèi)盛,可見舌質(zhì)胖淡,苔白潤。故臨床上表現(xiàn)為以虛證、虛實夾雜證為主。
綜上所述,膿毒癥發(fā)病初起易虛易實,中期多虛實夾雜,后期以虛證和虛實夾雜證居多;同時膿毒癥病勢發(fā)展呈現(xiàn)從上焦→中焦→下焦的發(fā)展規(guī)律。
[1] Angus DC,Linde-Zwirble WT,Lidicker,et al.Epidemiology of severe in the United States of incidence,outcome,and associated of care[J].Crit Care Med,2001,29(3):1303-1310.
[2] 中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會危重病專家委員會,中國中西醫(yī)結(jié)合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會.膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要素及說明[J].中華急診醫(yī)學雜志,2007,16(8):797-798.
[3] 孔立,盧笑暉,江濤.全身炎癥反應(yīng)綜合征的根本病機是氣機逆亂[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2005,12(2):68-70.