江 波 張曉云

（1.四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610041；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610075）

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見的一種危重疾病，早期即可發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）致多器官功能障礙綜合征（MODS），具有發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多、病死率高等特點。筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期加用清胰湯管飼及灌腸，皮硝外敷上腹部等中西醫(yī)結(jié)合療法治療SAP患者30例，與單純西醫(yī)療法比較，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選患者均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》［1］中的診斷標準，根據(jù)臨床檢查和實驗室結(jié)果評估患者病情的嚴重程度，并以Ranson評分、APACHEⅡ評分，CT分級及CTSI評分確診為SAP；排除合并腫瘤、自身免疫性疾病等嚴重基礎(chǔ)疾病者，孕婦及哺乳期婦女及有研究藥物過敏史者。

1.2 臨床資料 選取2009年1月至2012年1月成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU收治的符合病例選擇要求的60例SAP患者，隨機分為兩組。治療組30例，其中男性 18例，女性 12例；年齡 32～72歲，平均（39.40±18.10）歲；APACHEⅡ評分（12.70±3.40）分。 對照組 30例，其中男性19例，女性11例；年齡30～74歲，平均（40.10±19.70）歲；APACHEⅡ評分（12.60±3.30）分。 兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、抑制胃酸、應(yīng)用廣譜抗生素、維持水/電解質(zhì)平衡及腸外營養(yǎng)支持等治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用清胰湯：柴胡 15 g，白芍 15 g，黃芩 10 g，胡黃連 10 g，木香 10 g，延胡索 10 g，生大黃（后下）15 g，厚樸 24 g，枳實 12 g，芒硝（沖服）12 g，水煎取 300 mL，100 mL 胃管內(nèi)注入，100 mL保留灌腸，每4小時1次；皮硝150 g加入20 cm×30 cm布袋中，上腹部持續(xù)外敷，每8小時更換1次，治療7 d為1個療程。

1.4 觀察指標 觀察兩組腹脹、腹痛消失的時間，呼吸、心跳恢復(fù)正常的時間，臨床療效，中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率。

1.5 療效標準 （1）腹脹、腹痛消失時間判定每2小時詢問1次，記錄患者腹脹、腹痛完全消失時間。（2）呼吸、心率恢復(fù)正常時間判定每1小時觀察1次，呼吸次數(shù)大于20次/min分為異常，恢復(fù)為16～18次/min為正常；心率次數(shù)>100次/min為異常，恢復(fù)為60～100次/min為正常，記錄兩者同時恢復(fù)正常的時間。（3）臨床療效在治療7 d后評定。顯效：臨床癥狀、陽性體征消失，血常規(guī)、血尿淀粉酶復(fù)查完全恢復(fù)正常，B超、CT復(fù)查完全正常。有效：臨床癥狀、體征有改善，血常規(guī)、血尿淀粉酶基本恢復(fù)正常，B超、CT復(fù)查有改善。無效：臨床癥狀、體征和血常規(guī)、血尿淀粉酶及B超、CT復(fù)查均無改善或惡化，轉(zhuǎn)手術(shù)治療或患者死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹脹、腹痛消失時間比較 見表1。結(jié)果示所有患者入院時均有腹脹、腹痛，除治療組死亡2例，對照組死亡5例外，其余患者經(jīng)治療后腹脹、腹痛均消失。治療組腹痛、腹脹癥狀消失時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組呼吸、心率恢復(fù)正常時間比較 見表2。結(jié)果示入院時治療組及對照組患者呼吸次數(shù)均>20次/min，心率均大于100次/min，治療組死亡2例，其余患者呼吸、心率恢復(fù)正常；對照組死亡5例，其余患者呼吸、心率恢復(fù)正常。治療組心率、呼吸恢復(fù)正常時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組腹脹、腹痛消失時間比較（h，±s）

表1 兩組腹脹、腹痛消失時間比較（h，±s）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 n 腹脹消失時間 腹痛消失時間治療組 28 144.56±24.79△ 192.28±38.54△對照組 25 78.46±10.85 98.76±12.86

表2 兩組呼吸、心率恢復(fù)正常時間比較（h，±s）

表2 兩組呼吸、心率恢復(fù)正常時間比較（h，±s）

組 別 n 呼吸恢復(fù)正常時間 心率恢復(fù)正常時間治療組 28 101.26±15.54△ 128.33±20.26△對照組 25 85.81±13.25 109.47±16.28

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結(jié)果示治療組臨床療效低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)及病死情況比較 見表4。結(jié)果示治療組中轉(zhuǎn)手術(shù)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表4 兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)及病死情況比較（n）

3 討 論

SAP是因膽石癥、酗酒、高脂血癥等多種病因造成胰腺酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)，易致全身多系統(tǒng)，多器官功能障礙綜合征，病情兇險，患者常因休克、ARDS等死亡，積極恢復(fù)臟器功能和防治感染是降低病死率的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)將SAP歸屬于“脾心病”、“脾熱病”、“結(jié)胸病”、“胃脘痛”等范疇，病機多為肝膽濕熱或脾胃受損，濕熱郁結(jié)、熱毒熾盛，氣機郁滯，腑氣不通，重癥者還可因腑濁之氣上攻，蒙蔽神明，傷營入血，逆?zhèn)餍陌?。根?jù)中醫(yī)學(xué)“六腑以通為用，不通則痛”的原則，治療應(yīng)通里攻下［2］，而大承氣湯為主治陽明腑實證之代表方。筆者采用清胰湯以大承氣湯為基礎(chǔ)加味而成，方中大黃苦寒通降，瀉下實熱積滯；芒硝咸寒泄熱，軟堅潤燥通便；厚樸苦溫下氣，除滿消痞；枳實苦辛破結(jié)，導(dǎo)滯消痞；柴胡、白芍疏肝解郁，緩急止痛；黃芩、胡黃連清熱除濕解毒；木香、延胡索理氣散結(jié)止痛。諸藥共用，共奏通腑瀉下、疏肝理氣、清熱解毒除濕之功。皮硝始出《神農(nóng)本草經(jīng)》，為硫酸鹽類芒硝族礦物芒硝或人工制品芒硝的粗制品，主要含十水硫酸鈉（Na2SO4·10H2O），其性苦、寒，歸胃、大腸經(jīng)，局部外敷有瀉熱通便，潤燥軟堅，清火消腫之功。

現(xiàn)代研究表明單味大黃在SAP的早期對胰腺細胞有一定的保護作用［3］；芒硝能降低腸管壓力［4］；大承氣湯可通過下調(diào)IL-6、TNF-α等促炎細胞因子的釋放，清除循環(huán)中已產(chǎn)生的炎性因子，打斷SAP的“瀑布反應(yīng)”并重建促炎和抗炎細胞因子的平衡，進而減輕組織損傷，阻止SAP的發(fā)展［5］；皮硝外用后可使局部血管擴張，血流加快，改善微循環(huán)，增強單核細胞的吞噬能力，促進炎癥的吸收力與消散［6］。

中西醫(yī)結(jié)合療法治療重癥急性胰腺炎較單純西醫(yī)療法可縮短患者腹痛、腹脹及心率、呼吸恢復(fù)正常時間，控制病情發(fā)展，改善臨床癥狀，提高治愈率，減少中轉(zhuǎn)手術(shù)率，值得深入研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科學(xué)雜志，2007，45（11）：727-729.

［2］俞敏慧，欽丹萍.“通里攻下”法治療重癥胰腺炎的研究進展［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（5）：569-571.

［3］周才華.通里攻下法與活血化瘀治療急性缺血壞死性胰腺炎機理研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1995，2（1）：259.

［4］孫運萍.大承氣湯對重癥急性胰腺炎細胞因子TNF-α、IL-6、IL-8、PAF 的影響［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2009，9（1）：1-4.

［5］鮑斌.大承氣湯對重癥急性胰腺炎細胞因子水平的影響［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（1）：66-67.

［6］劉恒，王曉明.芒硝外敷在急腹癥的藥理作用［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2002，14（2）：26-27.