李夏玉 李 恒賀學(xué)林 程 軍范永升 陳江華

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003；2.范永升全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，浙江 杭州 310005）

慢性移植腎腎?。–AN）是影響移植腎長(zhǎng)期存活的重要因素，腎臟病學(xué)者一直尋找能延緩CAN患者移植腎功能的有效低毒措施，中醫(yī)藥在治療CAN方面已有臨床上的嘗試［1-2］。目前急需對(duì)CAN患者進(jìn)行客觀的中醫(yī)辨證分型，同時(shí)通過系統(tǒng)分析CAN中醫(yī)辨證分型與移植腎功能的關(guān)系。筆者近2年來對(duì)84例CAN患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型及移植腎功能的相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 通過對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心建立的腎移植患者隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行全面搜索，并對(duì)移植腎功能異常的患者進(jìn)行回訪，從回訪的移植腎功能異常的患者中，按CAN的臨床及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，從2011年1月至2012年6月臨床收集CAN患者84例。其中男性52例，女性32例；年齡19～71歲，平均（45.6±11.5）歲；病程 6～60 個(gè)月，平均（18.7±14.4）個(gè)月；所有患者均進(jìn)行中醫(yī)辨證，同時(shí)評(píng)估移植腎功能的主要指標(biāo)：血清肌酐（SCr）、腎小球?yàn)V過率（eGFR）。西醫(yī)診斷參照文獻(xiàn)［3］制定：腎移植術(shù)后6個(gè)月以上，SCr緩慢進(jìn)行性升高，伴或不伴蛋白尿、高血壓。所有病例均排除急性排斥反應(yīng)、腎小球腎炎復(fù)發(fā)、梗阻/返流、腎血管狹窄、急性鈣調(diào)磷酸酶抑制劑中毒等。慢性腎臟?。–KD）參照2003年K/DOQI指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究按eGFR進(jìn)行臨床分期選擇CKDⅡ～Ⅴ期的患者。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照1986年第2屆全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議討論修訂的辨證分型方案［4］。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 由SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)辨證分型結(jié)果 84例CAN患者中，肺腎氣虛證8例（9.5%），氣陰兩虛證 27例（32.1%），肝腎陰虛證21例（25%），脾腎陽(yáng)虛證28例（33.3%）。中醫(yī)兼證中以兼血瘀證及濕阻證最常見，兼血瘀證66例（78.6%），兼濕阻證 72例（85.7%），兼濕阻證的患者中，水濕 12例（16.7%），濕熱 32例（44.4%），濕濁 28例（38.9%）。按CKD分期標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：Ⅱ期8例（9.5%），Ⅲ期 30例（35.7%），Ⅳ期 25例（29.8%），Ⅴ期 21例（25%）。

2.2 CAN患者中醫(yī)主證與CKD分期的相關(guān)性 見表1。肺腎氣虛證CKD分期以Ⅱ～Ⅲ期為主；氣陰兩虛證及肝腎陰虛證CKD分期以Ⅲ～Ⅳ期為主，氣陰兩虛證及肝腎陰虛證各有74.1%及81%的患者為CKDⅢ～Ⅳ期；脾腎陽(yáng)虛證82.1%的患者為Ⅳ～Ⅴ期。

表1 CAN患者不同中醫(yī)主證的CKD分期情況（n）

2.3 CAN患者不同中醫(yī)主證的SCr及eGFR水平見表2。氣陰兩虛證、肝腎陰虛證及脾腎陽(yáng)虛證SCr顯著高于肺腎氣虛證 （P＜0.01），eGFR水平顯著低于肺腎氣虛證（P＜0.01）；氣陰兩虛證及肝腎陰虛證SCr及eGFR水平相當(dāng)（P＞0.05）；脾腎陽(yáng)虛證SCr顯著高于氣陰兩虛證及肝腎陰虛證 （P＜0.01），eGFR水平顯著低于氣陰兩虛證及肝腎陰虛證（P＜0.01）。

表2 CAN患者不同中醫(yī)主證的SCr及eGFR水平比較（±s）

表2 CAN患者不同中醫(yī)主證的SCr及eGFR水平比較（±s）

與肺腎氣虛證比較，*P＜0.01；與脾腎陽(yáng)虛證比較，△P＜0.01

中醫(yī)主證 n SCr（μmol/L） eGFR（mL/min/1.73m2）肺腎氣虛證 8 142.4±33.65 55.3±13.5氣陰兩虛證 27 172.8±27.1*△ 44.2±16.7*△肝腎陰虛證 21 182.1±30.4*△ 40.1±15.2*△脾腎陽(yáng)虛證 28 324.9±54.7* 27.7±10.8*

2.4 CAN患者中醫(yī)兼證的CKD分期情況 見表3。CKDⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期患者中兼血瘀證分別為50%、70%、88%及90.5%。兼濕阻證的患者中，水濕證患者以Ⅱ～Ⅲ期為主；濕熱證患者CKD分期以Ⅲ～Ⅴ期為主，75%濕濁證患者CKD分期為Ⅳ～Ⅴ期。

表3 CAN患者不同中醫(yī)兼證的CKD分期情況（n）

3 討 論

CAN是造成移植腎不能長(zhǎng)期有功能存活的首要原因［5］，CAN患者臨床特征主要表現(xiàn)為腎功能的緩慢減退，突出表現(xiàn)為不同程度的SCr的升高及腎小球?yàn)V過率降低［6］。CAN患者由于eGFR降低程度不同而呈現(xiàn)CKD的不同臨床分期。CAN雖臨床表現(xiàn)各異，水腫、尿濁、溺毒各期病勢(shì)急驟多變，但虛、濕、瘀的證候及病機(jī)特點(diǎn)貫穿始終。筆者認(rèn)為，CKD（包括CAN）患者以本虛標(biāo)實(shí)之證多見，虛證以腎虛（包括肺腎氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證及脾腎陽(yáng)虛證等）為主，兼證以濕阻證、血瘀證突出，虛、濕、瘀的不同組合，形成CKD（CAN）患者復(fù)雜的中醫(yī)證型［7］。本研究中醫(yī)辨證分型結(jié)果表明，84例患者均存在虛證（肺腎氣虛證9.5%，氣陰兩虛證32.1%，肝腎陰虛證25%，脾腎陽(yáng)虛證33.3%），78.6%的患者合并血瘀標(biāo)證，85.7%合并濕阻標(biāo)證。

本研究結(jié)果表明中醫(yī)辨證分型與移植腎功能損傷程度相關(guān)，CAN患者中醫(yī)主證按肺腎氣虛證-氣陰兩虛證及肝腎陰虛證-脾腎陽(yáng)虛證，移植腎功能損傷程度逐級(jí)加重，CKD分期也逐級(jí)升高，氣陰兩虛證、肝腎陰虛證SCr水平顯著高于肺腎氣虛證，eGFR水平顯著低于肺腎氣虛證；脾腎陽(yáng)虛證SCr又顯著高于其他3證型，eGFR水平顯著低于其他3證型。脾腎陽(yáng)虛證的CKD分期以Ⅳ～Ⅴ期為主，氣陰兩虛證及肝腎陰虛證則以Ⅲ～Ⅳ期為主，肺腎氣虛證以Ⅱ～Ⅲ期為主。不同中醫(yī)兼證的移植腎功能損傷程度及CKD分期也有一定的差異，CKDⅡ～Ⅴ期患者中兼血瘀證比例逐級(jí)升高。兼濕阻證的患者中，水濕證患者以CKDⅡ～Ⅲ期為主；濕熱證患者以CKDⅢ～Ⅴ期為主，濕濁證患者以CKDⅣ～Ⅴ期為主。

本研究就CAN患者中醫(yī)辨證分型與移植腎功能的相關(guān)性作初步探討，結(jié)合CKD臨床分期及移植腎功能指標(biāo)（SCr及eGFR）對(duì)CAN患者中醫(yī)辨證分型進(jìn)行客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究，有利于提高CAN的中醫(yī)診療水平。

［1］李夏玉，賀學(xué)林，范永升，等.火把花根片聯(lián)合免疫抑制方案治療慢性移植腎腎病臨床觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（9）：810-812.

［2］成秀舉，賀學(xué)林.慢性移植腎腎中醫(yī)驗(yàn)案舉要［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45（12）：49-51.

［3］Fletcher JT，Nankivell BJ，Alexander SI.Chronic allograft nephropathy［J］.Pediatr Nephrol，2009，24：1465-1471.

［4］何紹奇.現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1991：354.

［5］Lamb KE，Lodhi S，Meier-Kriesche HU.Long-term renal allograft survival in the United States：a critical reappraisal［J］.Am J Transplant，2011，11（4）：450-462.

［6］Nankivell BJ，Borrows RJ，F(xiàn)ung CL，et al.The natural history of chronic allograft nephropathy［J］.N Engl J Med，2003，349（12）：2326-2333.

［7］李夏玉.從“虛、濕、瘀”論治慢性腎衰竭初探［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（5）：717-718.