桂月玲

（湖北省荊州市中心醫(yī)院，湖北荊州434020）

安全是人的基本需要，也是護理工作最基本的要求?，F(xiàn)代醫(yī)療護理活動日趨復(fù)雜，影響安全的各種因素越來越多，如何最大限度地保障患者安全是擺在護理人員面前亟待解決的問題。有文獻報道，不同科室護理人員的患者安全文化得分存在差異，急診最低，與Singer等調(diào)查結(jié)果 一致［1］。分析其原因為，急診科工作強度大、節(jié)奏快，環(huán)境開放，場景紛繁復(fù)雜，病情瞬息萬變，屬于高壓力、高風(fēng)險的醫(yī)療環(huán)境，故其得分相對較低。為此，湖北省荊州市中心醫(yī)院急診科2009年始從思想、行為、管理、制度、精神、物質(zhì)等方面加強護理安全文化的建設(shè)，有效地規(guī)避和減少了護理風(fēng)險的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 門急診護理風(fēng)險因素分析

1.1 患者心理因素急診患者由于疾病的突發(fā)性，癥狀的急迫性、時間的緊急性等導(dǎo)致患者及家屬心情焦急，對治療效果期望值過高，依從性低。

1.2 急診患者特殊性急診患者流動性大、停留時間短，周轉(zhuǎn)快，診斷不明確、病情變化快。如腹痛待查的患者不排除腹腔內(nèi)腫瘤、出血、心肺疾病的可能；眩暈待查的患者不排除顱內(nèi)腫瘤、腦出血的可能。

1.3 護理行為急診工作隨機性大，時限性強，治療操作繁雜，外界干預(yù)因素多，護士為了快速應(yīng)對可能存在簡化流程、不遵守操作規(guī)程，不遵守規(guī)章制度的缺陷。

1.4 醫(yī)院條件和制度欠缺儀器設(shè)備不健全，后勤保障支持系統(tǒng)不完善，各類風(fēng)險預(yù)案缺失，培訓(xùn)考核不落實等，一旦風(fēng)險發(fā)生，護士措手無策，不能有效應(yīng)對。

1.5 社會因素由于急診患者經(jīng)濟狀況、家庭背景、文化差異不一，直接或間接決定著患者及家屬對待疾病的態(tài)度和行為取向；媒體導(dǎo)向所致的患者及家屬對醫(yī)院期望值過高，自我保護意識過強，維權(quán)意識過度引起的醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)護人員重于自身保護而不能對患者盡職盡責(zé)。

1.6 患者體質(zhì)因素所致的風(fēng)險患者的年齡、體質(zhì)、既往史、現(xiàn)病史對急診患者的病情轉(zhuǎn)歸，治療效果，意外發(fā)生起著難以評估的潛在影響。

2 護理安全文化建設(shè)的實施

2.1 健全護理安全管理質(zhì)控小組科內(nèi)質(zhì)控組正副組長由護士長和一名高年資主管護師擔(dān)任。質(zhì)控組下設(shè)?？谱o理、科研教學(xué)、健康教育、團隊建設(shè)、院感控制5個質(zhì)量管理小組?？苾?nèi)護士根據(jù)其能力和特長每人隸屬于一個管理小組，每組3～4名成員，每組組長均為科內(nèi)質(zhì)量控制組成員。各組分別承擔(dān)科內(nèi)健康教育、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、實習(xí)帶教、基礎(chǔ)護理、專科護理、護理安全、護理文書書寫、科研教學(xué)、教育培訓(xùn)等工作質(zhì)量的指導(dǎo)與考核，實行護理質(zhì)量分層目標(biāo)管理，形成立體質(zhì)量控制體系，構(gòu)建“人人都是管理者，個個都是質(zhì)控員”的組織氛圍。

2.2 構(gòu)建護理安全文化新理念

2.2.1 患者安全與護士安全的關(guān)系馬斯洛基本需求層次理論指出：安全需求是人的5大基本需求之一。要讓患者安全，先得保證護士安全。護士長根據(jù)科室的繁忙程度合理排班，根據(jù)護理人員各自能力和優(yōu)勢合理分配工作，使護士在最佳的身心狀態(tài)下工作。（1）急診環(huán)境開放，打架斗毆，酗酒鬧事事件時有發(fā)生，在門診大廳加強了夜班保安力量，使護士能以飽滿的精神和愉快的心情服務(wù)患者。（2）為深入開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，滿足患者多元化需求，加強后勤保障支持系統(tǒng)，配備了4名護工，使護士把更多的時間和精力還給患者。（3）科學(xué)的人力資源配置，合理的人員搭配，確保薄弱時段（夜班、節(jié)假日）護士工作忙而有序，高低（年資、能力）協(xié)調(diào)搭配，小組負(fù)責(zé)制。高年資護士起協(xié)調(diào)指導(dǎo)作用，規(guī)避低年資護士經(jīng)驗不足，緊張焦慮等不良因素。

2.2.2 建立安全事件自愿報告系統(tǒng)長期以來，很多護理差錯都是采取強制性報告，傳統(tǒng)的處理則是以分析個人原因，查找當(dāng)事人和科室的責(zé)任，通過批評和懲罰等手段來解決問題，這就使得個人和科室產(chǎn)生擔(dān)心受罰、受責(zé)而采取隱瞞或包庇態(tài)度，這不僅無法避免差錯再次發(fā)生，而且還可能會為更嚴(yán)重的安全事故埋下隱患。建立無懲罰性護理不良事件報告系統(tǒng)，對自愿報告發(fā)生護理不良事的個人不進行懲罰，而是認(rèn)真分析原因、改進工作流程、制訂出各種防范措施。比如因輸液患者多，環(huán)境嘈雜致護士按傳統(tǒng)方法 呼叫核對患者姓名時出現(xiàn)患者誤答、液體錯掛情況后，當(dāng)事護士第一時間向護士長報告此事，科室質(zhì)控組及時討論制定了“治療護理雙向核對制度”，并在月質(zhì)量講評會上對該護士積極補救行為和誠實工作態(tài)度予以表揚。有效避免了此類情況再次發(fā)生。“針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院安全文化的重要標(biāo)志。事故通常不是孤立因素導(dǎo)致的，而是系統(tǒng)缺陷共同作用的結(jié)果 ，防范系統(tǒng)包括規(guī)章制度、組織結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、團隊、技術(shù)、個體等因素，如果整個系統(tǒng)不予糾正，僅僅責(zé)怪個體，同樣的差錯依然會發(fā)生。護理管理者不應(yīng)簡單懲罰負(fù)性事件的當(dāng)事人。建立自愿性報告系統(tǒng)重點突出“非懲罰性”，即報告不作為對報告人和報告內(nèi)容所涉及人員及其部門違章、處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評比、獎罰；使臨床護士相互之間在出現(xiàn)錯誤時，能夠把自己的教訓(xùn)與其他人分享，避免同樣的錯誤在同行之間重復(fù)發(fā)生［2］，經(jīng)驗教訓(xùn)共享，起到“前車之鑒、后事之師”的目的 。當(dāng)然，也不是任何事情都不懲罰。對發(fā)生重大事故造成患者人身傷害（損失）和經(jīng)濟賠償?shù)牟涣际录?，根?jù)傷害程度按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，并立即做出整改、反饋。對于積極上報差錯事故的科室或個人予以各種形式獎勵，同時對隱瞞不安全事件的責(zé)任人加重處罰。

2.2.3 建立缺陷分享文化知識共享和信息共享是有效團隊表現(xiàn)的重要因素。同事之間的溝通可以起到相互提醒、相互監(jiān)督的作用，彌補工作中的漏洞和缺陷，防止意外差錯的發(fā)生。為此，筆者所在醫(yī)院建立了“疑難病例追蹤反饋制度”、應(yīng)用“典型案例剖析法”，開展警示學(xué)習(xí)探討。例如：醉酒患者廁所跌倒、誤吸；主動脈夾層患者掛號時猝死；輸液患者張冠李戴等典型病例的討論學(xué)習(xí)借鑒，科室及時制定完善了醉酒患者的風(fēng)險預(yù)警管理，輸液患者雙向核對，急診患者規(guī)范接診等安全管理制度，引導(dǎo)護士在護理活動中做到“標(biāo)準(zhǔn)在心中，質(zhì)量在手中”。長此以往，科室形成一種人人關(guān)心安全的良好的安全文化氛圍，而良好的安全文化氛圍，又可使護士時常自省，自覺地將自己的工作缺陷主動報告，促進安全文化建設(shè)，使護理質(zhì)量得到持續(xù)的改進。

2.2.4 建立有效的失誤補救系統(tǒng)技術(shù)補救是發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人首先在第一時間采取積極有效挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果，將患者的傷害降低到最低程度。服務(wù)補救是在服務(wù)出現(xiàn)失敗和錯誤的情況下，對顧客的不滿和抱怨當(dāng)即做出的補救性反應(yīng)。其目的 是通過這種反應(yīng)重新建立顧客滿意和信任。無論是技術(shù)還是服務(wù)失誤造成了患者的不滿意，當(dāng)班護士或護士長都應(yīng)該以積極的態(tài)度在第一時間采取積極有效的補救措施。了解事情發(fā)生的經(jīng)過、原因、結(jié)果 ，站在患者的角度換位思考，傾聽患者需求，耐心解釋，真誠地表達歉意，積極合理補償。

2.3 完善護理安全文化保障體系

2.3.1 從物質(zhì)層構(gòu)建護理安全文化（1）完善的安全環(huán)境：急救區(qū)域?qū)挸髁?，?biāo)識清楚，各室布局合理，符合院感控制標(biāo)準(zhǔn)。（2）醒目的 安全標(biāo)識：觀察室設(shè)有“穩(wěn)走慢行”、“小心墜床”、“貴重物品，妥善保管”等警示性標(biāo)識。（3）科學(xué)的安全系統(tǒng)：各室和重要通道配有先進的監(jiān)控系統(tǒng)。（4）齊全完好的醫(yī)療護理設(shè)施：搶救室物品、器械、藥品每日核查，每班交接，性能完好備用。

2.3.2 從制度層構(gòu)建護理安全文化（1）不斷完善各項核心制度：首診負(fù)責(zé)制，搶救室工作制度，查對交接制度；特殊疑難病例追蹤反饋”、“危重患者護理安全管理”、“120接診患者的規(guī)范化管理”、“危重患者電話告知、“平車安全使用”等制度。（2）制訂護理風(fēng)險防范預(yù)案及報告制度：儀器、人員調(diào)配，批量病員救治，火災(zāi)等突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，定期訓(xùn)練考核，人人熟練掌握。（3）落實護士長夜間查，科室護理質(zhì)控小組長日查制度（每班至少有1～2名質(zhì)控小組骨干上班，跟班隨機抽查）；每月分組開展質(zhì)量自查和優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范之星評選活動。每月質(zhì)量講平會，對查找的安全隱患進行分析，落實改進措施和績效考核管理。（4）履行護理風(fēng)險告知義務(wù)：對搶救患者，醉酒患者，外傷患者，洗胃患者制定風(fēng)險告知書。充分尊重患者的知情權(quán)，選擇權(quán)，提高患者及家屬的配合度。

2.3.3 從行為層構(gòu)建護理安全文化（1）建立系統(tǒng)、長效的培訓(xùn)考核機制，提升護士綜合素質(zhì)：科室成立教學(xué)小組，制定了不同層次護理人員長遠(yuǎn)規(guī)劃與詳細(xì)培訓(xùn)措施。低年資人員重基礎(chǔ)理論與?？萍寄?，有計劃到心電圖室、麻醉科、ICU等進行科內(nèi)、外培訓(xùn)；高年資人員重急救思維與專業(yè)技能的培養(yǎng)，采取外出進修、攻讀碩士研究生、?？谱o士培訓(xùn)、開展急診護理研究等多種形式，培養(yǎng)新型的急診?？谱o理人才。（2）加強應(yīng)急模擬演練，提升護理風(fēng)險預(yù)警管理：定期演練醫(yī)護搶救配合。（3）依據(jù)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各項護理操作：洗胃、搶救、危重患者護送，急診患者接診規(guī)范等，不定期抽查，定期考核。

2.3.4 從精神層構(gòu)建護理安全文化（1）加強法律法規(guī)和人文知識學(xué)習(xí)，感悟職業(yè)的價值觀和責(zé)任感。（2）確立“綠色通道，安全快捷”的團隊工作目標(biāo)，從形象、服務(wù)、溝通、流程、技術(shù)、安全等方面制定細(xì)則和流程，提升團隊的凝聚力和戰(zhàn)斗力。（3）組織豐富的團隊文化活動，分享喜悅，塑造愛心。（4）搭建學(xué)習(xí)成長平臺，營造積極進取的文化價值導(dǎo)向。

3 效果

見表1。通過近3年的護理安全文化建設(shè)，科室先后獲得市十佳消費者滿意窗口、院優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范科室、安全流動紅旗科室等榮譽?？苾?nèi)護理不良事件的主動上報數(shù)有了顯著提高，嚴(yán)重護理缺陷明顯下降，護理滿意度穩(wěn)步提升。

表1 護理安全文化建設(shè)實施前后護理安全事件發(fā)生及上報情況

4 討論

護理安全文化是通過創(chuàng)造和諧的安全氛圍，對護理人員的安全理念、意識、態(tài)度和行為等方面從無形到有形的影響，從而對人的不安全行為產(chǎn)生控制作用，以達到減少護理差錯事故的目的 。建立護理安全文化是評價護理質(zhì)量，識別預(yù)防差錯事故的最重要管理方法 ?！搬槍ο到y(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院安全文化的重要標(biāo)志，有利于調(diào)動廣大臨床一線人員參與醫(yī)院風(fēng)險管理的積極性［3］。從而使醫(yī)務(wù)人員自覺地遵守規(guī)范而避免意外發(fā)生。安全文化的研究為醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防不良事件的發(fā)生，提升安全管理水平提供了新的視角［4］。更新護士的安全理念，培養(yǎng)其主動報告意識，采取一定的激勵措施，鼓勵護理人員主動對不良事件進行報告，優(yōu)化科室護理安全文化環(huán)境，提高護士識別護理風(fēng)險的預(yù)警能力，使護理風(fēng)險預(yù)警管理能把對護理安全事件的事后處理變?yōu)榍梆伩刂啤?/p>

［1］ 姜賀，許樂.我院臨床護理人員的患者安全文化現(xiàn)狀的調(diào)查研究［J］.護理管理雜志，2011，11（2）118-120.

［2］ 袁曉麗，江智霞，酒井順子，等.臨床護士護理不良事件認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查分析與對策［J］.護士進修雜志，2009，24（8）：726-728.

［3］ 劉義蘭，張亮，壬桂蘭，等.對我國護理差錯事故管理的思考［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：827-829.

［4］ 許樂，姜賀.臨床護理人員安全文化的現(xiàn)狀與對策［J］.護理學(xué)報，2011，18（4A）：40-43.