楊志旭范鐵兵 李潔 戎光 易亮陳 姝肖 寧

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

危重病非心源性心肌損傷在危重病前不存在，是隨著危重病的發(fā)生而產(chǎn)生的。危重病患者非心源性心肌損傷發(fā)生率為15%～21%，病死率＞40%［1］。由于危重患者的基礎(chǔ)條件很差，一旦出現(xiàn)心肌損傷，就容易引起心功能衰竭，進(jìn)而產(chǎn)生多米諾骨牌效應(yīng)，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。因此，在危重病非心源性心肌損傷早期給予干預(yù)性治療有著非常重要的臨床意義。為發(fā)揮中醫(yī)藥的治療作用，筆者進(jìn)行了危重病非心源性心肌損傷的中醫(yī)辨證要素及證候分布規(guī)律研究，以期指導(dǎo)臨床辨證論治。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2007年1月至2010年4月入住中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院ICU患者56例，均符合危重病非心源性心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)及《多臟器功能障礙綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［2］。其中男性29例，女性27例；年齡57～89歲，平均（79.35±4.82）歲。所有患者均符合；心肌損傷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)TnT＞0.014 ng/mL（除外心源性疾病所致者，如急性冠脈綜合征、心肌梗死、急性左心衰等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；年齡＜18歲；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.2 研究方法 將朱文鋒教授的《常見癥狀的計(jì)量辨證》［3］中的癥狀與危重病患者的臨床表現(xiàn)相結(jié)合，按照四診、體格檢查等進(jìn)行分類，制定CRF表，然后根據(jù)患者的癥狀、體征、象、脈象等填寫CRF表，最后根據(jù)《常見癥狀的計(jì)量辨證》使用方法 來確定各辨證要素及證候診斷。采用率（%）的統(tǒng)計(jì)方法 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因1例患者可以出現(xiàn)多種病性、病位證素，故以“例次”為單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 病性證素分布情況56例患者中病性證素氣虛出現(xiàn)39例次（69.64%），陽虛出現(xiàn)32例次（57.14%），痰飲出現(xiàn)21例次（37.50%），血虛出現(xiàn)17例次（30.36%），熱盛出現(xiàn)16例次（28.57%），陰虛出現(xiàn)11例次（19.64%）。這說明危重病非心源性心肌損傷患者中的病性證素以氣虛為主，其次為陽虛，再次為痰飲。

2.2 病位證素分布情況56例患者中病位證素心出現(xiàn)38例次（67.86%），脾出現(xiàn)30例次（53.57%），肺出現(xiàn)27例次（48.21%），腎出現(xiàn)13例次（23.21%）。這說明危重病非心源性心肌損傷患者中的病位證素以心為主，其次為脾，再次為肺，最后為腎。

2.3 病性分布情況56例患者中虛實(shí)夾雜證出現(xiàn)28例（50.00%），虛證出現(xiàn)24例（42.86%），實(shí)證出現(xiàn)4例（7.14%）。

2.4 證候分布情況

2.4.1 虛實(shí)夾雜證證候分布情況見表1。虛實(shí)夾雜證主要見于陽氣虧虛，痰飲內(nèi)停證，其中氣血兩虛，痰飲內(nèi)停證等所占比例較小。

表1 危重病非心源性心肌損傷虛實(shí)夾雜證證候分布情況

2.4.2 虛證證候分布情況見表2。虛證主要見于心陽衰微證，其次為氣血虧虛證，其中肺陰耗傷證所占比例最小。

表2 危重病非心源性心肌損傷虛證證候分布情況

2.4.3 實(shí)證證候分布情況實(shí)證證候數(shù)量較少，僅出現(xiàn)4例，分別為痰熱壅肺證3例（5.36%），痰飲內(nèi)停證1例（1.79%）。

3 討論

危重病非心源性心肌損傷在ICU內(nèi)較為常見，是誘發(fā)和（或）加劇心力衰竭的因素，是導(dǎo)致多臟器功能衰竭不可忽視的因素之一。其病因極為復(fù)雜，可見于各種類型的危重病，有關(guān)危重病非心源性心肌損傷的發(fā)病機(jī)制，眾說紛紜。目前對(duì)于危重病非心源性心肌損傷尚缺乏有效的干預(yù)治療手段，故應(yīng)深入挖掘其辨證要素及證候分布規(guī)律，以盡早識(shí)別，盡早干預(yù)。

本研究中醫(yī)辨證要素中病性證素分布以氣虛為主要，陽虛其次，其余各病性要素分布較為均勻。病性證素以氣虛為主，考慮與多方面因素有關(guān)。首先，氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，人體生命活動(dòng)的正常運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)、溫煦、防御、固攝等作用，氣虛則氣的作用成為無本之木，則人病。其次，患者年齡偏大，陽氣漸虧，經(jīng)云“年四十而陰氣自半矣”，未患病時(shí)，臟腑功能已處于低水平的平衡狀態(tài)，故一旦外邪（手術(shù)、創(chuàng)傷、六淫毒邪等）侵襲機(jī)體，低水平的平衡狀態(tài)被打破，則各臟腑迅速出現(xiàn)衰敗之象。再次，患者諸病纏身，久病不愈，耗傷正氣，漸呈本虛標(biāo)實(shí)證。病位證素分布以心為主，考慮與以下兩方面有關(guān)：其一，心為君主之官，主明則下安，“主不明則十二官?！保Ｖ夭』颊咄幱诩膊〗K末期，各臟腑相互影響必及于心；其二，本研究在于非心源性心肌損傷，病變部位明確在心，其病位證素以心為主可能與之存在相關(guān)性。證候分布以虛實(shí)夾雜證為主，主要在于患者年歲已高，病程日久，正氣漸衰，難以祛邪外出。

本研究將朱文鋒教授的《常見癥狀的計(jì)量辨證》與危重病患者的臨床表現(xiàn)相結(jié)合，制定CRF表進(jìn)行臨床觀察，回顧性研究了56例危重病非心源性心肌損傷患者，經(jīng)過對(duì)四診、體格檢查等信息的收集、計(jì)量、歸納總結(jié)，初步得出了危重病非心源性心肌損傷的中醫(yī)辨證要素及證候分布規(guī)律。后續(xù)工作應(yīng)進(jìn)行大樣本、多角度研究，以期得出更具價(jià)值的資料。其次需要多學(xué)科協(xié)作參與，進(jìn)一步擴(kuò)展研究思路，引進(jìn)先進(jìn)的研究方法 ，為制定準(zhǔn)確詳實(shí)的辨證標(biāo)準(zhǔn)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。最后，在明晰證素、證候分布規(guī)律后，制定有效治法，篩選有效方藥，以指導(dǎo)臨床。

［1］ 吳允孚，曾元英，邵素鳳，等.危重病患者心肌損傷與前炎癥細(xì)胞因子釋放的關(guān)系［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（10）：617.

［2］ 王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：346-348.

［3］ 朱文峰.常見癥狀的計(jì)量辨證［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（6-12）：243-535.