楊玉萍周晴舒燕萍鄒云龍

（1.江西省中醫(yī)院，江西南昌330006；2.江西中醫(yī)學院，江西南昌330000）

哮喘的發(fā)病是由外邪引動伏痰宿根［1］而發(fā)。長期以來有許多有關小青龍湯治療哮喘的報道，但并未闡明其療效的機制。本研究旨在觀察小青龍湯治療哮喘的途徑及有其他基礎病時的適應范圍。

1 資料與方法

1.1 病例選擇所有患者符合支氣管哮喘急性發(fā)作期診斷，屬于輕度、中度［2］；并符合中醫(yī)哮病外寒里飲證型［1］；納入前未曾使用其他藥物治療哮喘，或者使用其他平喘藥物后癥狀改善不明顯者；年齡在18～65歲，男女不限。排除支氣管哮喘屬慢性持續(xù)期、緩解期患者；屬于支氣管哮喘重度、危重患者；中醫(yī)辨證非外寒里飲證型者；納入前使用其他平喘藥物后癥狀有明顯改善者；年齡小于18歲或大于65歲以上者；合并細菌感染，血常規(guī)示中性粒細胞高于75%，白細胞＞10.0×109/L，需使用抗生素者；合并有其他支氣管、肺疾患；及其他系統(tǒng)病者。剔除觀察期內(nèi)使用了對本課題結(jié)果 產(chǎn)生干擾的藥物或療法；臨床資料不全，致無法判定結(jié)果 的病例；病情加重，需要采取積極措施治療者；按《支氣管哮喘防治指南（2008年）》［2］進行診治。觀察期內(nèi)因各種原因致不能完成本試驗觀察而退出治療的，做脫落處理，不納入實驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計范圍。

1.2 臨床資料選取2011年3月至2011年12月江西省中醫(yī)院呼吸科門診支氣管哮喘急性發(fā)作期（外寒里飲證）患者60例。并高血壓者24例，合并糖尿病者8例。按起病時間劃分成三組。3 d組20例，其中男性11例，女性9例；病情屬于輕度8例，中度12例；年齡21～60歲，平均（37.04±11.07）歲；4～6 d組20例，其中男性11例，女性9例；病情屬于輕度9例，中度11例；年齡20～59歲，平均（36.85±11.74）歲；7～10 d組20例，其中男性13例，女性7例；病情屬于輕度6例，中度14例；年齡19～58歲，平均（36.70±11.87）歲。各組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 各組均給予同劑量小青龍湯：麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，制半夏10 g，細辛3 g，干姜6 g，五味子3 g，炙甘草6 g。加水400 mL，取汁150 mL，每日2次分服。連續(xù)服用14 d。入組前、入組第7日、第14日分別觀察惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽、喘息、胸悶、痰量，哮鳴音改變情況，肺功能指標：1 s用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣流速峰值（PEF）。

1.4 療效標準癥狀體征積分標準參照文獻［1］擬定，觀察惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽、喘息、胸悶、痰量改變、哮鳴音，按照消失（-）計0分，輕度（+）計3分，中度（++）計6分，重度（+++）計9分，評價療效。

1.5 統(tǒng)計學處理應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析及F檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療7、14 d后表證改善情況比較見表1。3 d組治療7、14 d后表證改善情況明顯優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。

表1 各組治療7、14 d后表證改善情況比較（分，±s）

表1 各組治療7、14 d后表證改善情況比較（分，±s）

與3 d組比較，△P＜0.05。下同。

組別惡寒發(fā)熱鼻塞流涕3 d組治療前6.30±2.306.60±2.24（n＝20）7 d后2.55±2.183.15±2.41 14 d后0.90±1.371.35±1.49 4～6 d組治療前6.60±2.246.30±2.30（n＝20）7 d后4.05±1.72△6.60±2.24△14 d后2.40±2.03△3.15±1.49△7～10 d組治療前6.30±2.303.90±1.37（n＝20）7 d后4.35±2.92△5.40±2.44△14 d后3.75±3.13△4.05±2.56△

2.2 各組患者治療7、14 d后痰飲改善情況比較見表2。3 d組治療7、14 d后痰飲改善情況明顯優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。

2.3 各組患者治療7、14 d后肺功能改善情況比較見表3。3 d組治療7、14 d后肺功能改善情況明顯優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。

3 討論

小青龍湯有外散表寒，內(nèi)蠲里飲的作用，因此只適應寒哮。如果及時祛除外寒這個外因，僅憑伏痰在內(nèi)不至于發(fā)病，故祛寒邪對控制哮病發(fā)作來講是有至關重要的。在臨床上判斷表證有以下二方面：一是否有惡寒發(fā)熱，二是否有浮脈。惡寒發(fā)熱可以表現(xiàn)為明顯的有惡寒有發(fā)熱，或者僅表現(xiàn)為惡寒而沒有發(fā)熱，也可以是近期有過惡寒發(fā)熱，目前沒有惡寒發(fā)熱，而只脈浮。浮脈可以六脈俱浮，也可為右寸脈浮。右寸脈主肺。如無表證而只右寸脈浮者，為正氣不足，衛(wèi)表不固，皮毛的防御功能減弱，導致寒邪直中手太陰肺經(jīng)，故而并沒有鼻塞、流涕、惡寒等癥狀，而僅僅表現(xiàn)為右寸脈浮。對于本研究來說，由于是外寒里飲證，故而也可見到浮滑脈。

痰飲內(nèi)伏是哮病的主要發(fā)病內(nèi)因，病因上痰飲病是指陰氣凝聚而成的，外感風寒之邪是痰飲病的重要誘因，《素問·至真要大論》云“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”。風寒侵肺，肺失宣降；寒邪中脾，脾失健運，均可導致津液不能正常運行，停聚于人體的腔隙和肌腠而形成痰飲，而痰飲又容易招致外寒，形成內(nèi)外合邪。外寒作為誘因，引動并加重了體內(nèi)的伏飲。寒為陰邪，易傷陽氣，陽虛就更易導致飲病流連，《金匱要略》明確提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，《內(nèi)經(jīng)》“療寒以熱”的原則。小青龍湯解表散寒的同時又溫肺化飲，方中干姜、細辛、半夏溫陽化飲，消內(nèi)積之寒飲，與哮病外寒引動內(nèi)飲的病機完全吻合，表里同治，既可治表寒實證之惡寒發(fā)熱、頭痛、舌苔白滑、脈浮，又可治見寒水射肺咳逆倚息不得臥、喉中水雞聲，亦可無明顯表證而見咳嗽突然加劇，痰多而清稀，背上寒冷如巴掌大，胸滿、短氣、脈浮者。因此，小青龍湯控制哮喘發(fā)作的機理之二就是溫肺化飲、溫化伏飲。而對僅有伏飲，無表證者，可能療效不如有表證者。如哮喘的緩解期，小青龍湯可能有一定療效，但由于無表實證，用麻黃、桂枝就可導致發(fā)汗過多，汗多傷陽又致衛(wèi)陽不固而易招邪外感等不良反應，另一方面，由于沒有祛除誘因，療效未必可靠。本研究表明，小青龍湯對有表證的哮病有明顯療效，時間越短效果越好。在《內(nèi)經(jīng)》提出表證的治療是“其在表者，汗而發(fā)之”。小青龍控制哮喘發(fā)作的機理之一是用麻黃、桂枝等藥物發(fā)汗解表以除外寒而達到祛除誘因的目的 。同時對肺功能有改善作用。

表2 各組治療7、14 d后痰飲改善情況比較（分，±s）

表2 各組治療7、14 d后痰飲改善情況比較（分，±s）

哮鳴音3 d組治療前6.45±2.38組別咳嗽氣喘胸悶咯痰6.45±2.38 6.15±2.41 6.75±2.49 6.75±2.49（n＝20）7 d后1.80±2.20 1.65±2.01 1.65±2.01 1.65±2.01 14 d后0.45±1.07 0.30±0.90 0.90±1.67 0.90±1.67 0.45±1.07 1.80±2.20 4～6 d組治療前6.15±2.41 6.30±2.30 5.85±2.41 6.45±2.56 6.45±2.56（n＝20）7 d后2.55±2.18△2.70±1.87△2.40±1.80△2.55±1.43△2.55±1.43△14 d后1.05±1.43△1.05±1.72△1.35±1.49△1.35±1.49△0.60±1.20△7～10 d組治療前6.30±2.30 6.45±2.38 6.00±2.32 6.60±2.44 6.60±2.44（n＝20）7 d后3.45±1.96△4.20±2.20△3.30±1.87△3.45±1.07△3.45±1.07△14 d后2.55±2.38△3.30±1.87△2.40±1.20△2.40±1.20△2.25±1.30△

表3 各組治療7、14 d后肺功能改善情況比較（%，±s）

表3 各組治療7、14 d后肺功能改善情況比較（%，±s）

組別FEV1PEF 3 d組治療前70.04±5.5872.15±5.59（n＝20）7 d后80.05±5.0683.25±4.54 14 d后87.45±4.4290.15±3.06 4～6 d組治療前77.10±5.9076.45±6.67（n＝20）7 d后85.10±5.15△84.65±6.07△14 d后91.80±3.14△90.60±4.81△7～10 d組治療前76.90±5.8978.75±7.59（n＝20）7 d后83.45±4.47△85.80±4.98△14 d后88.25±5.68△91.50±3.75△

另外，在研究過程中發(fā)現(xiàn)，對于24例合并患有高血壓、8例合并患有糖尿病等基礎疾病的患者而言，只要在藥物干預情況下使患者基礎疾病達到平穩(wěn)狀態(tài)，外有風寒者，使用小青龍湯亦有良好療效，并不受此限制。小青龍湯雖用麻黃、桂枝，因用于表寒實證，與《傷寒論》麻黃湯淋家、衄家、汗家、亡血家、咽干等禁用發(fā)汗不相矛盾。對于其他誘因造成哮病發(fā)作，皆不屬于適應范圍。

［1］ 陳湘君.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.上海：上海科學技術出版社，2004：31-33.

［2］ 中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南（2008）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185.