周立民 李黎明 衛(wèi)曉靜

河南省人民醫(yī)院中心ICU 鄭州 450008

冰毯降溫機(jī)是利用半導(dǎo)體制冷原理，將水箱內(nèi)蒸餾水冷卻后通過主機(jī)與冰毯內(nèi)的水進(jìn)行循環(huán)交換，促進(jìn)與毯面接觸的皮膚進(jìn)行散熱，以達(dá)到降溫的目的。冰毯機(jī)上連有肛溫傳感器，可設(shè)定肛溫的上下限，根據(jù)肛溫的變化自動(dòng)切換制冷開關(guān)，將肛溫控制在設(shè)定的范圍之內(nèi)，尤其對(duì)于顱腦損傷患者中樞性高熱時(shí) ，采取冰毯降溫效果顯著。顱腦損傷患者是由于雙側(cè)丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷所致，特別是視前區(qū)體溫敏感神經(jīng)元病變，引起體溫整合功能障礙，所以下丘腦損傷病人?？裳杆俪霈F(xiàn)中樞性高熱，體溫持續(xù)在40～41℃，但發(fā)熱時(shí)不伴有出汗、呼吸及脈搏增快、皮膚血管擴(kuò)張等生理性散熱表現(xiàn)，常會(huì)出現(xiàn)四肢厥冷，軀干溫暖，皮膚干燥的表現(xiàn)。

重度顱腦損傷、腦血管病及腦部手術(shù)侵襲均可引起不同程度的中樞性高熱。高熱可加重腦組織損害，使患者腦血流量增加，腦耗氧量及腦代謝率降低，加劇腦局部溫度升高，造成顱內(nèi)壓增高引起腦水腫，加重腦細(xì)胞損害。通過冰毯降溫可有效降低腦代謝率和腦耗氧量，增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性，改善細(xì)胞的通透性，防止腦水腫發(fā)展。相關(guān)研究表明，體溫每下降1℃，腦血流量平均減少6%～7%，腦脊液壓力平均下降5.5%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2010－01－12統(tǒng)計(jì)使用冰毯物理降溫患者共80例，男48例，平均體質(zhì)量60～110kg；女32例，平均體質(zhì)量40～100kg，平均年齡20～65歲，其中重型顱腦外傷42例，缺血缺氧性腦病（心肺復(fù)蘇術(shù)后）6例，高血壓腦出血10例，顱腦外傷合并感染8例，腦腫瘤4例，腦干出血6例，動(dòng)脈瘤破裂腦出血4例，平均肛溫在39.2～39.8℃，持續(xù)時(shí)間約2h以上，給予頭頸部、腋窩、腹股溝等處放置冰袋或冰毛巾及藥物應(yīng)用降溫效果欠佳而應(yīng)用冰毯物理降溫。

1.2 方法 我科采用河南華氏實(shí)業(yè)有限公司YBY型醫(yī)用半導(dǎo)體亞低溫治療儀?；颊咂脚P在冰毯上，冰毯置于床單的下面，毯面平整無皺褶，將人體溫度探頭置于患者直腸內(nèi)，用膠布妥善固定。給主機(jī)加水口加入蒸餾水至刻度線，正確連接主機(jī)側(cè)面入水管和出水管接口，接通電源，打開機(jī)器開關(guān)，設(shè)定上限和下限溫度值，一般將水溫設(shè)定在8～15℃，毯面溫度設(shè)定在35～37℃。當(dāng)肛溫傳感器感應(yīng)到人體的實(shí)際溫度低于或高于所設(shè)定的溫度時(shí)，機(jī)器會(huì)自動(dòng)停止降溫或自動(dòng)制冷。

2 結(jié)果

80例患者其中75例在使用冰毯后4h體溫可降至38.5℃左右，使用6h后體溫可降至37.5℃左右。3例患者體溫降至35℃或以下，予立即停用冰毯但體溫在1～2h內(nèi)又迅速上升至39℃或以上，需再次使用冰毯降溫，有2例患者反復(fù)使用冰毯降溫4～5次。由此可見，75例患者均達(dá)到了降溫效果。

3 影響因素

3.1 患者臥位 患者平臥位時(shí)身體的皮膚可與毯面充分接觸，受冷面積最大，所達(dá)到的降溫速度是最快的。而身體側(cè)臥位時(shí)，患者身體與毯面接觸不完全，只有一側(cè)的身體與冰毯接觸，受冷面積減少一半而影響降溫效果。

3.2 患者體質(zhì)量 體質(zhì)量越重，體溫越高，降溫時(shí)間越長(zhǎng)。體質(zhì)量偏重，皮下脂肪肥厚的患者會(huì)影響降溫毯冷的傳導(dǎo)，它使傳導(dǎo)速度減慢，增加使用冰毯時(shí)間，影響降溫效果。

3.3 患者意識(shí)狀態(tài) Glasgow評(píng)分低于8分的患者，對(duì)于冷熱刺激及感知障礙均受到影響。清醒患者如果難以耐受冰毯設(shè)置的低溫，表現(xiàn)為肢體蜷縮，寒戰(zhàn)，而拒絕使用冰毯。而肢體蜷縮時(shí)會(huì)使受冷面積減少，寒戰(zhàn)時(shí)機(jī)體耗氧量增加，從而影響降溫效果?；杳曰颊邔?duì)冷熱刺激感知障礙，加之疾病引起的低蛋白水腫等并發(fā)因素，護(hù)理人員如果不能定時(shí)給予翻身護(hù)理，患者會(huì)發(fā)生凍傷的危險(xiǎn)。再者患者躁動(dòng)不安時(shí)，皮膚不能完全接觸毯面，影響降溫療效。

3.4 藥物應(yīng)用 很多患者會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可能和降溫速度過快有關(guān)，降溫速度以0.5～1℃∕h為宜［1］，對(duì)于有些在降溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)的患者，可采取靜滴冬眠合劑，呼吸機(jī)輔助呼吸的患者可同時(shí)使用鎮(zhèn)靜肌松藥物的應(yīng)用，使骨骼肌完全松弛，避免因寒戰(zhàn)引起的產(chǎn)熱及耗氧增多而影響降溫效果。但有些病人在應(yīng)用冬眠合劑或鎮(zhèn)靜肌松藥物時(shí)，在藥物濃度過大，推注速度過快，用量不準(zhǔn)確的情況下，可致患者冬眠過深，從而導(dǎo)致體溫不升。

3.5 冰毯水溫設(shè)置 在設(shè)置毯溫時(shí)應(yīng)從高到底逐漸降溫。一般是根據(jù)患者體溫變化趨勢(shì)從37℃開始逐漸調(diào)整水溫及病人體溫，部分患者因開始降溫時(shí)體溫設(shè)置過低而出現(xiàn)體溫不升。

3.6 操作不當(dāng) 護(hù)理人員操作不當(dāng)，冰毯未鋪平整，水位加高，進(jìn)出水管位置接反，均會(huì)使機(jī)器受損，影響正常降溫。

3.7 冰毯鋪墊物厚薄 冰毯平鋪于患者身下，上端鋪棉質(zhì)床單，如果毯面鋪墊物過厚，則影響水溫的傳導(dǎo)時(shí)間，影響降溫效果。

3.8 探頭位置 傳感器的探頭需妥善固定，使之始終與患者腋下皮膚接觸，確保測(cè)得值的準(zhǔn)確。

4 護(hù)理措施

4.1 密切監(jiān)測(cè)患者體溫 在降溫過程中，通過傳感器能隨時(shí)得到患者的體溫?cái)?shù)值，患者因體溫調(diào)節(jié)中樞受損，產(chǎn)熱保溫系統(tǒng)失調(diào)會(huì)出現(xiàn)體溫過低，可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能障礙，如血壓下降，加重腦的缺氧性栓塞，呼吸減慢，排除減少，可能發(fā)生呼吸性酸中毒，心律失常等并發(fā)癥，所以患者體溫低于35℃時(shí)禁止使用冰毯，否則會(huì)加速機(jī)體呼吸、循環(huán)、代謝減慢。體溫過高達(dá)不到降溫目的，會(huì)加速腦水腫的發(fā)生，引起顱內(nèi)壓增高，不利于神經(jīng)功能回復(fù)。因此，在護(hù)理過程中，邀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，嚴(yán)禁體溫忽高忽低，發(fā)現(xiàn)體溫異常及時(shí)查找原因并處理。

4.2 體位護(hù)理 冰毯降溫機(jī)是利用半導(dǎo)體制冷原理傳導(dǎo)降溫。在協(xié)助患者變換體位時(shí)，可選擇每1h變換一次體位，左右側(cè)臥位與平臥位交替進(jìn)行，平臥位時(shí)冰毯降溫效果最好，對(duì)于肥胖患者，我們可選擇讓患者平臥1h，側(cè)臥半小時(shí)的方法，增加患者體表面積與冰毯的接觸時(shí)間。

4.3 心理護(hù)理 對(duì)于清醒患者在操作前，操作中的心理護(hù)理尤其重要。高熱患者使用冰毯降溫機(jī)前要被告知使用冰毯的必要性，并輔助運(yùn)用冬眠合劑，以減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，根據(jù)患者肛溫的變化緩慢調(diào)節(jié)冰毯的溫度，盡量使患者在降溫時(shí)能夠耐受并主動(dòng)愿意配合。操作過程中要及時(shí)傾聽患者的主訴，主動(dòng)詢問患者的不適，對(duì)降溫機(jī)設(shè)置作出有效調(diào)整。

4.4 皮膚護(hù)理 使用降溫機(jī)時(shí)將冰毯上端平鋪于患者肩部，下端鋪至臀部，冰毯上鋪以毛毯或床單，冰毯不可觸及患者頸部，以免因副交感神經(jīng)興奮而引起心跳過緩。降溫過程中，如皮膚出現(xiàn)青紫，表示靜脈血淤積，血運(yùn)不良，應(yīng)停止使用；如床單潮濕，要及時(shí)更換，昏迷病人定時(shí)翻身按摩皮膚，1次∕2h，翻身時(shí)給予皮膚按摩及局部體療，要檢查全身皮膚情況，防止凍傷和壓瘡的發(fā)生。

4.5 探頭位置護(hù)理 在降溫過程中，加強(qiáng)巡視，檢查傳感器探頭是否在位，對(duì)于煩躁患者要固定妥善，防止在躁動(dòng)過程中探頭脫出，如有脫出及時(shí)調(diào)整探頭位置，否則冰毯降溫機(jī)感應(yīng)到會(huì)自動(dòng)停止降溫工作，如探頭脫落，冰毯降溫機(jī)會(huì)出現(xiàn)報(bào)警，使體溫測(cè)量出現(xiàn)錯(cuò)誤，同時(shí)將測(cè)得的肛溫與腋溫進(jìn)行對(duì)照，以2組溫差不超過1℃為宜［2］。

4.6 水溫的設(shè)置 設(shè)置毯面溫度時(shí)，清醒病人不宜將溫度調(diào)的過低，根據(jù)體溫變化的趨勢(shì)，緩慢調(diào)整毯面溫度及水溫，防止因降溫速度過快而出現(xiàn)并發(fā)癥。

4.7 復(fù)溫的護(hù)理 復(fù)溫應(yīng)選擇溫度在22℃～26℃的環(huán)境中，對(duì)80例病人采用自然復(fù)溫法，控制復(fù)溫速度，監(jiān)測(cè)體溫1次／h，體溫一般每升高0.5℃需2～3h。復(fù)溫過程中仍需適當(dāng)應(yīng)用肌松劑及安定等鎮(zhèn)靜劑，控制肌顫。

4.8 針對(duì)操作不當(dāng)加強(qiáng)培訓(xùn) 重癥監(jiān)護(hù)病房所有儀器均應(yīng)在使用之前集中培訓(xùn)，護(hù)理人員必須熟練使用各種儀器，以便搶救時(shí)做到分秒必爭(zhēng)。實(shí)習(xí)護(hù)生及進(jìn)修人員應(yīng)在代教老師帶領(lǐng)下操作各種儀器，以免工作中不必要的差錯(cuò)發(fā)生。

5 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于顱腦損傷中樞性高熱患者，臨床上采用冰毯降溫儀，早期降溫可取得較顯著效果。但由于降溫過程中易受到患者的體位、意識(shí)、體型、藥物、探頭位置、操作不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊懀o(hù)理人員要注意采取相應(yīng)的護(hù)理措施，盡量避開影響降溫效果的因素，使降溫取得最大的效果。

［1］劉麗華 .降溫毯控制體溫治療發(fā)生危重腦卒發(fā)病病人的護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（5）：9－10.

［2］陳韶雯 .電冰毯應(yīng)用于中樞性高熱的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（7）：661.