孫 勇 史錫文 張佳棟 梁慶華

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

2008－01－2012－02，我院采用對(duì)側(cè)翼點(diǎn)入路手術(shù)治療合并眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤的雙側(cè)多發(fā)動(dòng)脈瘤8例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

8例患者中女6例，男2例；年齡39～67歲，平均47.3歲。其中雙側(cè)眼動(dòng)脈段瘤4例，眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤合并對(duì)側(cè)出血責(zé)任動(dòng)脈瘤4例，對(duì)側(cè)出血責(zé)任動(dòng)脈瘤為后交通動(dòng)脈瘤3例，大腦中動(dòng)脈瘤1例。臨床表現(xiàn)為：頭痛5例，視力障礙、視野缺損4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹4例。術(shù)前Hunt－Hess分級(jí)0級(jí)2例，Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)1例。CT顯示腦蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。所有病人均行頭部CTA或DSA檢查，經(jīng)對(duì)側(cè)翼點(diǎn)入路手術(shù)治療的眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤瘤體直徑4～11mm，平均7mm。

2 治療方法

對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤采取擇期手術(shù)（本組2例），其余破裂動(dòng)脈瘤根據(jù)具體情況采取早期或延期手術(shù)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料選擇手術(shù)入路側(cè)，判斷出血責(zé)任動(dòng)脈瘤，綜合考慮病人情況、瘤頸位置、動(dòng)脈瘤、視交叉前池大小決定一期夾閉合并眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤的雙側(cè)動(dòng)脈瘤。優(yōu)先夾閉入路側(cè)動(dòng)脈瘤。（1）入路側(cè)動(dòng)脈瘤夾閉：均采取單側(cè)翼點(diǎn)入路顯微外科手術(shù)，充分咬除蝶骨嵴外側(cè)，剪開(kāi)硬膜，廣泛打開(kāi)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，打開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈池和視交叉池，釋放腦脊液至腦壓下降滿意，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)，尋找確認(rèn)動(dòng)脈瘤并暴露瘤頸。夾閉同側(cè)眼動(dòng)脈段瘤要切開(kāi)前床突和視神經(jīng)管硬腦膜，磨除或咬除前床突及視神經(jīng)管上壁，切開(kāi)硬腦膜環(huán)，暴露床突段頸內(nèi)動(dòng)脈，解剖動(dòng)脈瘤近側(cè)部分頸內(nèi)動(dòng)脈。夾閉同側(cè)后交通動(dòng)脈瘤要注意后交通動(dòng)脈的保護(hù)。夾閉大腦中動(dòng)脈瘤要由近及遠(yuǎn)的分離顯露頸內(nèi)動(dòng)脈、M1段及其分叉部。小心分離動(dòng)脈瘤頸并夾閉（圖1）。（2）對(duì)側(cè)眼動(dòng)脈瘤夾閉：進(jìn)一步打開(kāi)視交叉池，終板池及對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈池，切開(kāi)視神經(jīng)管口上緣鐮狀硬腦膜韌帶，分離對(duì)側(cè)視神經(jīng)粘連，輕柔向外牽拉視神經(jīng)，在視交叉前間隙內(nèi)，經(jīng)過(guò)對(duì)側(cè)視神經(jīng)下方，探查眼動(dòng)脈起始部，解剖分離載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)近心段，顯露對(duì)側(cè)眼動(dòng)脈瘤瘤頸，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。

3 結(jié)果

夾閉入路側(cè)動(dòng)脈瘤后，8例患者中7例行手術(shù)夾閉對(duì)側(cè)眼動(dòng)脈瘤頸，1例行肌肉包裹加固。1例患者同時(shí)行去骨瓣減壓。術(shù)后CTA復(fù)查示包括眼動(dòng)脈瘤的雙側(cè)多發(fā)性動(dòng)脈瘤消失，載瘤動(dòng)脈通暢。本組無(wú)死亡術(shù)后6個(gè)月隨訪，用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)價(jià)手術(shù)效果，其中恢復(fù)良好（GOS5級(jí)）6例，中度殘疾（GOS4級(jí)）2例。無(wú)死亡病例。

4 討論

眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤發(fā)生率占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤0.5%～11.0%，多數(shù)來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈眼段的兩個(gè)分支：眼動(dòng)脈和垂體上動(dòng)脈［1－2］。具有多發(fā)性，有在對(duì)側(cè)部位對(duì)稱(chēng)發(fā)生的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)多以頭痛，視力視野障礙、蛛網(wǎng)膜下腔出血為表現(xiàn)［3］。對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤，如能一次手術(shù)夾閉所有的動(dòng)脈瘤，可以免除二次手術(shù)，對(duì)于降低患者的致殘、致死率及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高治愈率有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤常見(jiàn)的手術(shù)入路為經(jīng)同側(cè)翼點(diǎn)入路。而大約7 9%的眼動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈上內(nèi)側(cè)面，對(duì)于最常見(jiàn)的視交叉下型眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈瘤位于視神經(jīng)下方，頸內(nèi)動(dòng)脈眼段內(nèi)側(cè)，向內(nèi)側(cè)突出，經(jīng)同側(cè)入路手術(shù)顯露瘤頸比較困難，因?yàn)橥瑐?cè)視神經(jīng)和前床突的阻礙，術(shù)中多需磨除同側(cè)前床突，打開(kāi)視神經(jīng)管及硬膜環(huán)，然后牽拉頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)才能顯露瘤頸。此過(guò)程可能損傷視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于ICA眼段內(nèi)側(cè)動(dòng)脈瘤，對(duì)側(cè)入路提供了更好的暴露，術(shù)中對(duì)視神經(jīng)的牽拉降低到最小程度，且不用磨除ACP，可使瘤頸顯露充分，利于夾閉，不失為一種相對(duì)安全簡(jiǎn)單的手術(shù)方法［4］。

自從Yasargil等［2］在1977年首次應(yīng)用對(duì)側(cè)入路夾閉眼動(dòng)脈瘤后，國(guó)外多位學(xué)者對(duì)此入路進(jìn)行了臨床和解剖研究，充分肯定其臨床應(yīng)用價(jià)值，國(guó)內(nèi)關(guān)于對(duì)側(cè)入路夾閉眼動(dòng)脈瘤的臨床報(bào)道不多。Vajda等［5］通過(guò)大量的眼動(dòng)脈瘤臨床對(duì)側(cè)手術(shù)病例證實(shí)，對(duì)于嚴(yán)格選擇的雙側(cè)多發(fā)的眼動(dòng)脈瘤病例，對(duì)側(cè)入路是合理安全而且有效。

對(duì)于雙側(cè)多發(fā)動(dòng)脈瘤，術(shù)前要根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀、大小、出血部位及臨床體征等確認(rèn)責(zé)任動(dòng)脈瘤，優(yōu)先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤［6］。以責(zé)任動(dòng)脈瘤側(cè)為首選手術(shù)入路側(cè)，同時(shí)謹(jǐn)慎選擇一期夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤。部分眼動(dòng)脈瘤適合對(duì)側(cè)入路夾閉。眼動(dòng)脈瘤對(duì)側(cè)入路的術(shù)前選擇非常重要，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查綜合評(píng)估。病例選擇：（1）宜選擇Hunt－Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)以下病例，腦腫脹及腦血管痙攣相對(duì)輕，易于顯露［7］。蛛網(wǎng)膜下腔出血、粘連及腦腫脹均會(huì)影響手術(shù)的操作。（2）存在一次手術(shù)夾閉雙側(cè)動(dòng)脈瘤的可能性，術(shù)前應(yīng)用三維DSA和CTA檢查詳細(xì)了解動(dòng)脈瘤及其與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，判斷對(duì)側(cè)入路夾閉的可能性。（3）對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤未破裂，因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂后，病變周?chē)尺B重，分離瘤頸困難，危險(xiǎn)性加大。（4）對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤不大，顯露瘤頸容易。對(duì)于較大的動(dòng)脈瘤采用對(duì)側(cè)入路，首先可能會(huì)遇到瘤頂，即使增加對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的牽拉，也很難清楚地暴露瘤頸，而且增加了操作的危險(xiǎn)性。（5）評(píng)估視交叉前池的大小，包括前后及左右徑。kak－izawa等［8］為對(duì)側(cè)入路夾閉眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤設(shè)定了6個(gè)參數(shù)，作為衡量動(dòng)脈瘤周?chē)Y(jié)構(gòu)位置關(guān)系的指標(biāo)，提高了對(duì)側(cè)入路選擇的可靠性和科學(xué)性。（6）對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤主要向內(nèi)側(cè)面突出。Fries等［9］認(rèn)為 起源于內(nèi)側(cè)、上內(nèi)側(cè)或上部使視神經(jīng)向上、上外側(cè)、外側(cè)移位的動(dòng)脈瘤 亦可采取對(duì)側(cè)入路。如瘤體指向外側(cè)，不宜選擇對(duì)側(cè)入路夾閉。

對(duì)側(cè)入路夾閉眼動(dòng)脈瘤術(shù)中操作深度增加，必要時(shí)可旋轉(zhuǎn)手術(shù)臺(tái)來(lái)獲得直視效果。注意骨窗不宜過(guò)小，并使前中顱窩盡可能低的顯露，利于牽開(kāi)腦組織，擴(kuò)大手術(shù)野。應(yīng)用加長(zhǎng)的顯微器械、動(dòng)脈瘤鉗以及多種型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾有利于對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤的夾閉［8］。不要刻意選擇經(jīng)對(duì)側(cè)入路夾閉眼動(dòng)脈瘤，對(duì)側(cè)入路夾閉眼動(dòng)脈瘤有一定風(fēng)險(xiǎn)和難度。主要是：（1）術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂處理困難。（2）動(dòng)脈瘤近端顯露和近端頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷困難。（3）操作位置深，狹小，可能損傷細(xì)小穿支血管。

對(duì)側(cè)入路夾閉眼動(dòng)脈瘤手術(shù)區(qū)路徑深，可視范圍小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作困難，需要手術(shù)醫(yī)師有嫻熟的技巧和應(yīng)對(duì)意外情況的能力。對(duì)于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤病例，對(duì)側(cè)入路是合理安全而且有效的。

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