● 陳玉龍高小玲

《素問·四氣調神大論》的教學思路※

● 陳玉龍*高小玲

《四氣調神大論》是中醫(yī)學順應四時養(yǎng)生最具代表性的文獻，教學過程中，為了更好地讓學生理解文章精義，本文從“四氣調神”原理、方法及個別疑難點進行了闡述。

《素問·四氣調神大論》 教學 養(yǎng)生

《四氣調神大論》是《黃帝內經(jīng)》中論述順應四時養(yǎng)生最具代表性的文獻，也是《內經(jīng)選讀》［1］必講內容。如何講好這篇文獻，讓學生真正理解和掌握順應四時養(yǎng)生的原理和方法，筆者就此談一下自己的認識。

1 首先講述“四氣調神”的原理

《四氣調神大論》分為三部分內容，前兩部分主要講“四氣調神”的方法及氣候對生物的影響，其中第三部分除了對第一、二部分進行總結和提出預防思想外，實際上主要是論述了“四氣調神”的原理，所謂“夫四時陰陽者，萬物之根本也”，并指出人和萬物“沉浮于生長之門”。陰陽四時是萬物產(chǎn)生和消亡的根本等。這些論述，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的“天人相應”思想，把人放在了自然的大背景下進行思考，也是《黃帝內經(jīng)》大生態(tài)觀的具體表現(xiàn)［2］。

人來源于自然，生存于自然，必然依賴自然條件。作為自然現(xiàn)象之一，四季的變換來源于地球圍繞太陽的公轉，從地球形成、生命出現(xiàn)到人類繁盛，千古不變，具有明顯的寒、熱、溫、涼變化規(guī)律，這種規(guī)律的四季陰陽變化為其中生物的生存提供了條件，億萬年以來，也使生物建立了隨著四季變化的自身生命節(jié)律，即“生、長、收、藏”節(jié)律，人也不例外。因此順應四時養(yǎng)生，不只是要求人類要根據(jù)生態(tài)環(huán)境變化調整自己的生活方式和心態(tài)，而實質上也是要求人類保持和維護自身生命的四時節(jié)律。

調神，即調理精神情志，《黃帝內經(jīng)》非常強調養(yǎng)生過程中調攝精神的重要性，這也是中醫(yī)養(yǎng)生的重要特點。中醫(yī)學認為人的生命體是“形與神俱”的統(tǒng)一體，“形為神之舍，神為形之主”，即說神是形的功能表現(xiàn)和主宰，神作用于形，對人體生命具有主導作用，能協(xié)調人體臟腑的生理機能。因此，通過調神也可以調理臟腑功能，使其氣血運行，達到神壯而形強。中醫(yī)養(yǎng)生中特別重視對神的調節(jié)，這一點在《上古天真論》已有充分體現(xiàn)，所謂“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。四氣調神，就是要求根據(jù)四季的變化、陽氣及生命的“生、長、收、藏”節(jié)律調理精神情志，通過調理情志達到調理臟腑功能和氣血運行的目的。

2 重點講解“四氣調神”的方法

這是《四氣調神大論》的第一部分內容，也是文章的核心部分、授課的重點。文章對每一個季節(jié)的養(yǎng)生闡述都包含以下內容:季節(jié)所具有的生、長、收、藏特點及表現(xiàn);應該從事的形體活動和心理的自我調節(jié);通過正反兩方面說明調神對臟腑功能的調理作用。這些內容充分體現(xiàn)了“天人合一”及“形與神俱”的思想。

2.1 四季的生長收藏規(guī)律 春日天氣轉暖，陽氣生發(fā)，萬物生機萌動，推陳出新，人體的陽氣也處于生發(fā)狀態(tài)，當順之養(yǎng)“生”之氣;夏日天氣炎熱，陽氣長盛，天地交感明顯，萬物繁盛，人體的陽氣充盛，當順之養(yǎng)“長”之氣;秋日天氣轉涼，陽氣漸收，萬物果實成熟，生長趨于緩慢，人體陽氣見斂，當順之養(yǎng)“收”之氣;冬日天氣寒冷，生機潛藏，人體陽氣藏內，當順之養(yǎng)“藏”之氣。

2.2 順四時調形養(yǎng)神 人順應四氣通過生活起居和自我精神調節(jié)進行神的調攝，強調通過養(yǎng)形可以調神。生活上春夏順應陽氣生長，夜臥早起，積極進行體育鍛煉和參加社會活動，盡量排除對自己具有束縛或壓抑的外物，從而使志向得以舒展和表現(xiàn);秋冬則應當保護陽氣，早臥早起或晚起，不要進行劇烈的體育鍛煉和參加過多的外部事物，從而使志向閑寧，精神內守。在精神自我調節(jié)方面，春夏要多自我鼓勵，激發(fā)自己的志趣，使精神飽滿，從而起到調理心肝、保養(yǎng)生發(fā)之氣的作用。秋冬則收斂志趣、保持恬淡虛無，使精神內藏，從而起到調理肺腎、保養(yǎng)收藏之氣。

2.3 不能“四氣調神”引起的病理表現(xiàn) 每一個季節(jié)調養(yǎng)不當不但可以傷及對應的臟器，同時也可傷及下一個季節(jié)對應的臟器。春日不養(yǎng)“生”之氣，可以傷肝，導致肝氣內變，即肝氣生發(fā)而不能，表現(xiàn)為肝氣郁滯或者肝氣虛弱;同時，由于為“長”提供的基礎貧乏，導致夏日陽氣不足，產(chǎn)生畏寒肢冷等表現(xiàn)的寒變(陽氣虛弱)。夏日不養(yǎng)“長”，可傷心，導致心氣內洞，即心氣不足或者心中火旺而出現(xiàn)心悸、心慌好像心無著落的表現(xiàn)，同時，又可以因為“收”提供的基礎少而出現(xiàn)秋季收斂無力，表現(xiàn)為內在有火郁，外在有秋涼，出現(xiàn)外寒內熱的痎瘧。秋日不養(yǎng)“收”，首先傷肺，導致肺氣焦?jié)M，即肺氣肅降無力的胸中滿悶、咳喘上逆等表現(xiàn)，同時為“藏”提供基礎不足，導致精氣不能密藏，出現(xiàn)完谷不化的飧泄。冬日不養(yǎng)“藏”，可傷腎出現(xiàn)腎氣獨沉，即腎精不藏，多表現(xiàn)為遺精、滑精(男)或白帶、月經(jīng)量多(女)等，同時，又可因不能為“生”提供基礎，導致春季出現(xiàn)痿厥。

從以上論述看出，“生、長、收、藏”是四季變化連續(xù)的過程，環(huán)環(huán)相扣，隨年歲周而復始，如環(huán)無端。每一環(huán)出現(xiàn)問題，都可以影響到下一環(huán)，即使是屬于陽的“長”和屬于陰“收”，屬于陰的“藏”和屬于陽的“生”之間，都是如此。這也說明了陰陽互根的原理。

3 課堂撿拾散珠碎玉

《黃帝內經(jīng)》中每一篇不單從整體上說明與生命和疾病相關的重要問題，一些小的段落、或者一句話、甚至一個詞都有可能有深刻的含義，對臨床具有指導意義，可謂字字珠璣。學習和講課時，不可小視。

3.1 華英成秀 “華英”含義主要有三。(1)有草木的花，如《大戴禮記·少間》:“天政曰正，地政曰生，人政曰辨。茍本正則華英必得其節(jié)以秀孚矣?！?2)文采，如《楚辭·遠游》:“吸飛泉之微液兮，懷琬琰之華英”。(3)精華，如清·厲鶚《論詩絕句》:“天水華英能盡讀，幾人真食大官肴?！钡诙N和第三種解釋是第一種的引申義，很明顯本篇文章的“華英”當是第一種意思，不過借此比喻人的精神道德修養(yǎng)。如果作為精神，“華英成秀”當是精神要清朗飽滿之意;作為道德修養(yǎng)，“華英成秀”是指是修養(yǎng)要達到高一級的層次。

怎么使“華英成秀”呢?文中強調不能因為夏天陽氣旺盛、氣血充足，心肝之氣由于飽滿易沖逆就發(fā)怒，應當有所排解，通過“所愛在外，使氣得泄”，實質上就是通過參加一些體育活動或者社會事務使高漲的情緒有所發(fā)揮，這樣才能達到真正的“華英成秀”。即如上所述，精神清朗飽滿，修養(yǎng)有所提高。

3.2 水冰地坼 其實這是一種自然現(xiàn)象。水結冰較好理解，但是為什么“地坼”呢?即冬季為什么大地容易干裂呢?很多人認為是冬季天氣干燥的緣故，但這應不是主要原因。因為本篇主要講述冬季天氣寒冷，陽氣潛藏，沒有提到天氣干燥。但干裂總歸是地表水少，地表水來源的途徑一個是雨水，一個是地下水。冬天雨水少是一個原因，但是地下水不能上于地表是更重要的一個原因，即陽氣潛藏，便不能蒸騰氣化水液到達于上。由此，我們可以聯(lián)想冬季人的皮膚也容易干裂，其原因也當是人體陽氣趨于潛藏，氣化水液減少。因此對于冬季的皮膚保養(yǎng)，最好的方法，應當是保暖。

由此也想到《素問·藏氣法時論》云:“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，其原理為辛多熱性散，助陽氣蒸騰津液的緣故。金匱腎氣丸中，附子、肉桂當有此作用。由此提示，臨床上諸多表現(xiàn)為口舌、皮膚干燥的疾病，在辨證時應當考慮是否有陽虛的病機存在［3］。

3.3 天明則日月不明 本篇的第二部分內容主要講述和四時不相應的不正常氣候對生物的危害?！疤烀鲃t日月不明”是不正常氣候之肇始。對其解釋，醫(yī)家爭論不休，關鍵是對“明”的理解。王冰注釋曰:“天所以藏德者，為其欲隱大明，故大明見則小明滅，故大明之德不可不藏;天若自明，則日月之明隱矣”王冰意思是大明為天德，天德應藏，反而暴露，稱之“天明”，日月之明為小明。天不藏德，日月運行失常，當然也日月不明了。就如李中梓《內經(jīng)知要》所說:“惟天藏德，不自為用，故日月顯明以表造化。使天不藏德而自露其光明，則日月無以藉之生明”。

古代醫(yī)家如此注釋是結合語言背景和傳統(tǒng)文化的。從語言背景來看，“天明”前面的句子強調了天氣要清凈，天要藏德。所謂天德，《周易·系辭》:“天地之大德曰生?！奔刺斓赝ㄟ^“天德施，地德化”(《春秋繁露·人副天數(shù)》)促進萬物的生長化收藏，實際上為陰陽的作用。但是“天德不可為首也”(《周易·象》)，即天德不能夠過分顯露，應“顯諸仁，藏諸用，鼓萬物而不與圣人同憂，盛德大業(yè)至矣哉”(《周易·系辭》)。由此看出，如果天德(天的支配作用，或者稱為陰陽的作用)過度暴露(過激)，就會導致日月運行失常，產(chǎn)生不正常氣候。因此，天明的含義應當是天德暴露，過激。今世醫(yī)家不知其意，認為天明，當為“天萌”昏蒙之意，或者認為天明當為天不明等等［4］，皆誤。

［1］王慶其.內經(jīng)選讀［M］.第2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:31－33.

［2］陶功定，馮前進，李俊蓮，等.從黃帝內經(jīng)生態(tài)醫(yī)學思想淺論生態(tài)病因學［J］.世界中醫(yī)西醫(yī)結合，2011，6(8):649 －651.

［3］陳玉龍，王慶其，司富春.讀經(jīng)札記4則［J］.上海中醫(yī)藥，2004，38(2):12 －13.

［4］李國卿，曹洪欣，柯世隆.素問疑識四則［J］.中醫(yī)藥學報，1988，(8):48 －49.

河南中醫(yī)學院創(chuàng)新人才項目(No:2010XCXRC02);河南省教育廳科學自然基金項目(No:2010B360004)。

陳玉龍，男，醫(yī)學博士、博士后，副教授。主要從事中醫(yī)證候信號傳導研究。

河南中醫(yī)學院(450008)