●閻兆君

有形證明，無(wú)形意。通過(guò)望、聞、問(wèn)、切等手段，診察疾病顯現(xiàn)于外的各種癥狀和體征，據(jù)此了解內(nèi)臟的病變，推測(cè)疾病的病因、病位、病性、病勢(shì)，從而對(duì)疾病做出診斷，并為論治提供依據(jù)，這是中醫(yī)學(xué)的一大特色。但把證的確立基礎(chǔ)主要建立在癥狀之上，尤其在兒科臨床，其準(zhǔn)確性、可靠性、客觀(guān)性難以保障，因此證候診斷療效標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范便難以實(shí)現(xiàn)。因此，應(yīng)該把證的辨識(shí)和研究重心向脈診、舌診等體征方面轉(zhuǎn)移。

舌象外在顯象，相對(duì)穩(wěn)定固態(tài)，即時(shí)變化性差，空間性強(qiáng)，具有隨意支配適合氣質(zhì)志意診斷，又有不隨意支配也適合體質(zhì)病證診斷，特異性高于敏感性。而脈象內(nèi)在，不隨意支配，呈即時(shí)自然態(tài)，時(shí)序性強(qiáng)，更適合病證及心理狀態(tài)診斷，且敏感性高;兒科脈診應(yīng)從時(shí)空、維度、形狀、態(tài)勢(shì)，全面診察志意脈象、體質(zhì)脈象、病證脈象。驗(yàn)之與舌征癥質(zhì)，證之與生命精神魂魄志意，指脈互感，左右對(duì)應(yīng)，諸診合參，知直綜合。

1 志意脈診

志意脈診診法原理，以輕清重濁為的論。重在診脈象的統(tǒng)合、行動(dòng)、態(tài)勢(shì)、應(yīng)變。通過(guò)對(duì)整體脈象來(lái)去出入止至、形狀態(tài)勢(shì)、散斂緊松、清濁兼獨(dú)、對(duì)指壓刺激反應(yīng)的綜合對(duì)照，判斷其形氣的統(tǒng)合，氣血多少，動(dòng)態(tài)應(yīng)變，當(dāng)位順時(shí)與否。診察精、神、志、意、魂、魄證型，包括精或者神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、異常的本證，精、神、志、意、魂、魄之間的失和諧的合證，藏舍、華顯路徑、顯象形骸器官異常的兼證。

案例 任某某，8歲，男。反復(fù)不自主眨眼，張嘴3年余，偶點(diǎn)頭，聳肩，頻繁清嗓6個(gè)月，入睡后癥狀消失。查體:咽充血，心肺(－)。舌征:舌質(zhì)紅，形散，軟小，苔白邊薄。脈征:脈左尺尺側(cè)形小勢(shì)弱，右關(guān)橈側(cè)散浮。辨病:多發(fā)性抽動(dòng)癥。辨證:志不足、意任證。治法:強(qiáng)志定意。方藥:自擬強(qiáng)志定意散。清半夏9g，巴戟天12g，生白術(shù)24g，茯神24g，天冬12g，桔梗9g。水煎服，日1劑。14劑。

按 左尺候腎志，結(jié)合來(lái)去以診動(dòng)作行為狀況，出入以診言語(yǔ)舉止?fàn)顩r，止至以診動(dòng)作行為節(jié)度果敢。小脈有不能充實(shí)增大之勢(shì)，在勢(shì)而不拘于形小氣力不及。弱脈有不能強(qiáng)旺之狀。脈左尺尺側(cè)形小，辨證腎志稟賦不足，該患兒動(dòng)作行為目的性，指向性差，能力差，做事常無(wú)功而終;控制力弱;自覺(jué)能動(dòng)性差。脈勢(shì)止至怯弱，家長(zhǎng)述孩子恐懼、畏縮、不果敢、膽小怕暗。右關(guān)候脾意，橈側(cè)散浮，辨證脾意控制不足，任意，注意力指向性、選擇性不確定、不保持;注意、記憶、臆度推測(cè)的廣度、強(qiáng)度的維持與分配不穩(wěn)定、不持久。驗(yàn)之與舌征，綜合觀(guān)察舌的感覺(jué)、伸縮、收放、至止、應(yīng)變、動(dòng)態(tài)、勢(shì)能、形態(tài)順應(yīng)性、相稱(chēng)性。通過(guò)氣質(zhì)舌診辨識(shí)個(gè)體的志意、精神、魂魄。舌質(zhì)紅，形散，軟小，苔白，邊薄，舌象顯示腎志不足，膽小眠差。

綜合分析，辨證為志不足、意任證。確立治法，強(qiáng)志定意，處方強(qiáng)志定意散。配合生活指導(dǎo)，即順從式教育，增強(qiáng)孩子自信，避免含色素、添加劑、農(nóng)藥殘留量高的食品。先后用藥14劑后，眨眼、張嘴、點(diǎn)頭，聳肩癥狀緩解，偶清嗓，膽小眠差癥狀明顯改善。

2 體質(zhì)脈診

重在診脈象的形狀、氣血比重。通過(guò)時(shí)間脈象與縱相、橫相空間脈象結(jié)合，“各以其診定質(zhì)”。

案例 肖 ××，男，7歲，學(xué)生。初診:以咳喘4天于2007年3月17日就診。4天前患兒被母親批評(píng)后，外出受涼，隨即出現(xiàn)咳嗽喘憋胸悶鼻塞，喉間哮鳴，于市中心醫(yī)院靜滴病毒唑及頭孢類(lèi)抗生素1天，口服氨茶堿，病情未見(jiàn)減輕。今日來(lái)我院門(mén)診就診，仍咳喘，憋悶、喉中哮鳴、鼻塞、呼氣困難、氣出稍舒。煩躁，易激惹。PE:T 36.5℃ P102 次/分 R39次/分W 24KG。咽紅，扁桃體無(wú)腫大，心音有力，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，呼吸急促，三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，滿(mǎn)布哮鳴音。既往患兒有濕疹病史，素有“支氣管哮喘“病史，5歲起咳嗽喘憋反復(fù)發(fā)作每月1次，常因情緒激動(dòng)緊張誘發(fā)。舌征:舌淡紅苔白厚膩邊剝脫。脈征:脈弦有力而澀。辨病:中醫(yī)，哮喘;西醫(yī)，支氣管哮喘。辨證:肺失肅降，氣壅痰擊。脾虛肝郁體質(zhì)，發(fā)作時(shí)，肝氣上逆，賁郁壅塞于肺。治法:降氣平肝，宣肺祛痰。方藥:鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。懷牛膝15g，元參12g，白芍 12g，天冬 9g，桂枝 6g，桔梗 6g，枳實(shí) 6g，全瓜蔞 9g，石菖蒲6g，清半夏 6g，炙麻黃 3g。水煎服日1劑，4劑。醫(yī)囑:避免過(guò)敏原接觸，注意情志調(diào)暢、起居有節(jié)。

復(fù)診:2007年3月21日:咳止喘解，偶感胸悶、喉中無(wú)哮鳴、鼻暢。易激惹哭鬧，舌紅苔白厚膩，苔剝脫范圍減輕，脈弦有力。PE:T36.2℃ P90 次/分 R29 次/分 W 32KG。咽紅，扁桃體無(wú)腫大，心音有力，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音?，F(xiàn)患兒氣降、壅緩、痰化、肺肅，哮喘平。脾虛肝郁痰伏仍在。故治以培土疏木，理氣化痰。方選逍遙散加減。處方:柴 胡 6g，白 芍 15g，生 白術(shù)12g，當(dāng) 歸 9g，清 半 夏 6g，茯 苓12g，枳實(shí) 6g，白蒺藜 6g，生石斛9g。水煎服，日1劑。6劑。

按 弦脈有失潛之狀外顯。盈實(shí)而長(zhǎng)，挺然強(qiáng)直，氣勢(shì)較急，主血?dú)馐諗?澀脈有嗇象，不能疾不肯徐，有如線(xiàn)涂漆之狀。澀則郁塞，澀脈乃往來(lái)不甚舒暢也。此陰陽(yáng)不合，氣血不達(dá)，外感于風(fēng)寒，內(nèi)阻于憂(yōu)郁，抑塞而不通也，郁而未發(fā)之狀，六部見(jiàn)此象，具能成病，尤于肝經(jīng)不宜。驗(yàn)之與舌征，舌淡紅苔白厚膩中邊剝脫，舌苔剝脫的成因，總有四端，即胃陰不足，陰血虧耗;脾腎虛衰，陽(yáng)氣不振，道路不暢，胃氣被郁滯，或土虛木雍，或肝膽濕熱，或痰濁內(nèi)盛，或傷乳食積;舌體受損，或瘡或癰，局部損害，苔無(wú)所附。該患兒胃氣常滯，一時(shí)不暢，有所被郁，則苔時(shí)有剝脫，大小范圍變動(dòng)。舌淡紅舌形不收斂屬于脾虛，苔中邊剝脫屬肝氣郁滯，白厚膩素有痰濕。切尺膚腠理，膚松腠緊肉少而堅(jiān)。辨證該患兒內(nèi)有壅塞之氣、素有痰濕之體是發(fā)病的基礎(chǔ)，風(fēng)寒在表，肺失宣發(fā)、肅降無(wú)權(quán)是條件，終致壅塞之氣賁郁于上，痰隨氣升，搏擊氣道，哮喘發(fā)作。該患者，哮喘急性發(fā)作前，肝郁氣機(jī)壅遏，脾虛痰飲蘊(yùn)伏，發(fā)作時(shí)，一觸新邪，肺失宣發(fā)，肅降不力，壅遏之肝氣無(wú)制，勢(shì)必疏泄太過(guò)，氣逆痰泛，搏擊于氣道發(fā)作哮喘。病為肺失肅降，氣逆痰擊，治以降氣平肝，宣肺祛痰，取法張錫純鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯。氣降、壅解、痰化、肺肅，哮喘可平。《內(nèi)經(jīng)》告訴我們“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”，好的診治效果的取得，需要患者及其家長(zhǎng)的配合，哮喘患者家長(zhǎng)需要掌握患兒的生活調(diào)護(hù)。

3 病證脈診

診法原理，外感病證，重感與應(yīng)，脈象內(nèi)外縱相相互作用;內(nèi)傷病癥，重動(dòng)與靜、亢與抑，脈象上下橫相彼此均衡;神經(jīng)功能病癥，重在診脈象勢(shì)能、形氣比重。

案例 王 ××，女，5歲。發(fā)作性頭暈惡心2個(gè)月，時(shí)腹痛汗出，納差，多家醫(yī)院內(nèi)兒五官科診查，顱腦 CT、核磁、腦電圖、心電圖等檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。查體:咽充血，扁桃體不大，心音有力，律齊，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常體征。舌征:舌質(zhì)紅星點(diǎn)形大苔白膩剝脫。脈征:脈左寸近關(guān)弱小、勢(shì)斂，脈來(lái)初期沉取散在澀搏。囑查心肌酶譜(CK－MB 52.8U/L)、心肌肌鈣蛋白(cTnI0.85ng/ml)、心臟彩超符合心肌炎改變，從而明確心肌炎診斷。辨病:中醫(yī)，胸痹;西醫(yī)，病毒性心肌炎。辨證:痰濕痹阻，胸陽(yáng)不振，心腠壅滯。治法:化痰濕、通痹阻、振胸陽(yáng)方藥:自擬郁檀香貝方。郁金15g，玉竹12g，檀香3g，神曲9g，焦楂6g，浙貝9g，瓜蔞12g，合歡皮9g。水煎服，日1劑。用藥6劑，頭暈惡心消失，腹痛緩解，汗出減少，納增，后住院中西醫(yī)結(jié)合治療4周，痊愈出院。

按 舌紅苔白厚膩為素有痰濕，濕遏痰滯，陽(yáng)氣不振，道路不暢，故中根剝脫。舌質(zhì)紅近根1∕3中部舌乳頭星點(diǎn)突起形大，舌診辨病為心肌病征;左寸近關(guān)為心臟病變脈象位點(diǎn)，弱小、勢(shì)斂證屬胸陽(yáng)不振，心腠壅滯，心臟快速射血期脈來(lái)初期沉取散在澀搏提示有心肌炎癥可能。綜合舌脈征，辨病為胸痹，心肌炎;辨證痰濕痹阻，胸陽(yáng)不振，心腠壅滯;確立治法化痰濕、通痹阻、振胸陽(yáng)，自擬郁檀香貝方。