● 黃曉燕 指導:戴西湖

戴西湖教授系南京軍區(qū)福州總醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，國家中西醫(yī)結(jié)合腫瘤重點學科學術帶頭人，全軍中醫(yī)學會常務理事，南京軍區(qū)中醫(yī)藥學會會長，福建省中醫(yī)藥學會常務理事。戴西湖教授在多年臨床實踐中，精心學習并領悟經(jīng)典，體會到經(jīng)方的臨床運用關鍵在于抓住核心病機。中醫(yī)的精髓是辨證論治，辨證關鍵是分析病機?！秲?nèi)經(jīng)》云“謹守病機，各司其屬”。所謂理法方藥，理居首位，則是闡明醫(yī)理或揭示病機。病機決定治法，準確分析核心病機方能靈活運用經(jīng)方。戴西湖教授在干部病房會診時遇到的五位均為“頑固性心力衰竭”的高齡患者，運用《傷寒論》真武湯治療見效快，可重復性強，現(xiàn)舉例報道如下。

1 運用經(jīng)方臨床舉例

驗案一 干部病房老干部江某某，男，70歲，近2年來因慢性心力衰竭多次住院，經(jīng)吸氧、利尿、強心、擴血管、抗血小板聚集等治療，效果欠佳，2011年2月24日再次就診，來診時:胸悶、心悸，氣喘，動之更甚，乏力，咳嗽，不能平臥，納差，自覺雙下肢沉重，小便量少，大便可。查體:面色微黃，口唇發(fā)紺，喘息，雙側(cè)頸靜脈怒張，雙下肢凹陷性Ⅲ度水腫，按之沒指，舌體暗紅，苔薄白，脈結(jié)代，雙肺呼吸音粗，雙下肺細濕啰音，心音低頓，心律齊界大，心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音。腹軟，移動性濁音(+)，肝大，脅下緣可觸及。T 36.5℃，P 67 次/分，R 24 次/分，BP 99/66mmHg。檢查心電圖示:V5、V6出現(xiàn)倒置Q波;心臟彩超示:全心增大，EF:30%;西醫(yī)診斷:冠心病，陳舊性下后壁、前側(cè)壁心肌梗死，心力衰竭，心功能Ⅳ級。考慮心衰加重，增大利尿劑用量，但呋塞米每日 80mg，螺內(nèi)酯 20mg，2次/d，培哚普利 l0mg，1 次/d，單硝酸異山梨酯10mg，3次/d，地高辛 0.25mg，1 次/d，始見尿量有所增加，胸悶、呼吸困難癥狀略減。1周后無效。故請戴教授會診后診斷:喘證、水腫，證屬心氣虧虛，心陽不足，水濕內(nèi)停。治以益氣溫陽，活血化飲，方選真武湯加味論治。藥用:炮附子(先煎)15g，茯苓 15g，白術 12g，赤芍 20g，生姜 10g，黨參 12g，黃芪 16g，澤瀉15g，車前子20g，濃煎口服，每日l劑，服4劑，諸癥好轉(zhuǎn)，但仍胸悶、乏力、氣喘、咳嗽，上方加葶藶子l0g，豬苓 20g，澤 瀉 l0g，再進 5劑，胸悶、氣喘、咳嗽較前減輕，飲食明顯改善，雙下肢水腫明顯減輕，小便量可，再服4劑，胸悶、乏力癥狀明顯減輕，無心慌、氣喘，雙下肢水腫基本消退，可低枕臥位，偶見咳嗽，體重較住院時減輕5kg，帶藥出院。隨訪2月余未復發(fā)。

驗案二 干部病房老干部范某某，男，72歲，2011年5月 11日來診。糖尿病20年，冠心病近15年，慢性支氣管炎3年。近3年來多次住院治療，癥狀反復，經(jīng)吸氧、利尿、強心、擴血管、抗血小板聚集、控制血糖等治療，效果欠佳。來診時以“胸悶、心慌、氣喘3年，加重1天”為主訴入院。癥狀:胸悶，心慌，氣喘，不能平臥，乏力，腹脹，納差，雙下肢凹陷性水腫，眠差，小便量少，大便可。查體:面黃無華，口唇發(fā)紺，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦;頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征(+)，雙肺呼吸音粗，兩肺底細濕啰音，心界大，心律齊，86次/分，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，墨菲氏征(+)，肝大，肋下緣可觸及，雙下肢凹陷性水腫。T 36.7℃，P 86次/分，R 23 次/分，BP 152/85mmHg。檢查心電圖示:ST－T段呈缺血型改變;心臟彩超示:全心增大，心功能減低，EF33%;BNP＞3000pg/ml。西醫(yī)診斷:冠心病，心肌缺血，心功能Ⅳ級，頑固性心力衰竭。請戴老會診后診斷:喘證，證屬心腎陽虛，水凌心肺。常規(guī)治療基礎上予以溫陽益氣，活血利水之中藥湯劑口服，方選真武湯加減:黃芪16g，黨參16g，制附子9g，白術 15g，茯苓 12g，車前子13g，桂枝 l0g，炙甘草3g。濃煎口服，每日1劑，服3劑，諸癥好轉(zhuǎn)，加葶藶子 l0g，豬苓20g，澤瀉 l0g，再進4劑，胸悶、氣喘、咳嗽明顯減輕，雙下肢腫漸消，靜息狀態(tài)無氣喘，可低枕臥位，納眠、二便可。

2 討論

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指經(jīng)常規(guī)休息，限制水鈉攝入，給予利尿劑和強心劑后心力衰竭仍難以控制者。頑固性心力衰竭一般是心臟病的終末階段，此時患者心功能極差，對治療常常無反應，給治療帶來很大的難度，但此階段心臟情況并非是已至終末期不可逆轉(zhuǎn)，對于這類患者，努力尋找潛在病因并積極糾正是治療的關鍵所在，并且，其治療目的還在于:①緩解癥狀，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量;②防止心肌損害進一步加重，③降低病死率。目前治療頑固性心力衰竭，多應用血管擴張劑，如酚妥拉明、硝酸甘油等，或用氫化可的松靜脈滴注及口服強的松等治療。戴西湖教授在干部病房會診時遇到的這五位高齡患者均為年邁老人，又有許多慢性疾患，體質(zhì)虛弱，臟腑功能衰退，心悸、氣喘，伴雙下肢凹陷性水腫，均為頑固性心力衰竭疾病。戴教授認為就其臨床表現(xiàn)歸屬中醫(yī)學“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇，以咳喘、胸悶、心悸、水腫、紫紺為主要臨床表現(xiàn)。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰:“少陰病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅鲎浴秱摗罚瓰樯訇庩柼?，水飲內(nèi)停而設，為溫陽化飲第一方。根據(jù)《傷寒論》的記載，真武湯主治的癥狀有二:①腎陽虛衰，水氣不行，表現(xiàn)為腹痛下利，小便不利，四肢沉重疼痛等癥狀;②太陽病汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞞動，振振欲擗地等。以上兩組癥狀的病機都是腎陽虛衰，水氣內(nèi)停，通行不利。而頑固性心力衰竭病因多為心病日久累及肺、脾、腎，或復感外邪，或思慮勞倦過度所致;戴教授在多年臨床實踐中，認為頑固性心力衰竭核心病機為“氣虛陽衰，水飲內(nèi)?！?病位在心，辨證時涉及肺、脾、腎;病性以虛為主，虛實互兼，虛指氣虛陽衰，實為水飲、瘀血內(nèi)停。認為真武湯主治的病機與癥狀與心衰較相一致。故以上兩臨床驗案均遵仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”之旨，治以溫陽利水，立真武湯加味論治。方中附子溫煦少陰，復腎命氣化之常;白術運脾除濕，復脾胃運化之職;生姜宣降肺氣以布散水津，茯苓淡滲利濕以通調(diào)水道;芍藥柔肝緩急以調(diào)理肝之疏泄。五藥同用，兼顧腎陽的氣化，心陽的溫煦，脾胃的運輸，肺氣的宣降，肝氣的疏泄，三焦的通調(diào)。靈活辨證加減:若咳者加五味子10g、細辛5g、干姜6g溫肺斂氣止咳;若小便利者，去茯苓，以免過利傷陰;若嘔者，去附子加重干姜以溫中止嘔;若動則氣喘，水腫明顯，按之沒指，舌苔薄白質(zhì)淡為主者，為陽虛水泛，加桂枝10g、澤瀉15g、車前子10g、大腹皮16g以利水消腫止喘;脈細無力且結(jié)代等心肺氣虛明顯者加黨參16g、炙黃芪12g以補益心肺之氣虛;便秘者加肉蓯蓉、蘆薈以溫陽潤腸通便。故經(jīng)治療，干部病房五位頑固性心力衰竭患者胸悶、乏力癥狀明顯減輕，無心慌、氣喘，雙下肢水腫基本消退，夜可安臥，飲食正常。

戴教授認為真武湯的組成反映了體內(nèi)水液運行有賴五臟協(xié)同作用的整體觀思想，是整體觀念在方劑配伍法度中的具體運用。通過此方協(xié)調(diào)五臟功能，可以恢復水液的正常輸泄，小便自利，心衰水腫諸癥皆去。同時現(xiàn)代藥理研究也表明了真武湯具有利尿強心作用。梁華農(nóng)等[1]利用注射醋酸氫化考的松(HCA)制造腎陽虛模型，結(jié)果證實:真武湯能夠調(diào)整實驗大鼠的滲透壓調(diào)定點，減少抗利尿激素(ADH)的分泌;促進 Na+、K+的排泄，使動物體內(nèi)水液、電解質(zhì)含量保持在正常水平，拮抗外源性糖皮質(zhì)激素對動物腎上腺皮質(zhì)分泌功能的抑制，促進血漿醛固酮分泌，發(fā)揮正?！氨ｂc排鉀”的作用。能夠通過興奮受體抑制下丘腦—垂體—腎上腺軸，增加機體有效循環(huán)血容量，促進心鈉素(ANP)恢復正常水平;改善HCA腎陽虛大鼠的腎功能，改善腎小球濾過膜的通透性，促進代謝產(chǎn)物肌酐、尿素氮的排出，減少血漿白蛋白的大量丟失。我們也查閱了20余年來的17篇經(jīng)方真武湯治療一般充血性心力衰竭的相關報道[2－18]，其中有 3篇治療頑固性心力衰竭[16－18]。因此戴西湖教授認為真武湯可作為治療慢性心力衰竭甚至作為頑固性心力衰竭的專病專方推廣應用。

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