張振偉

河南省沈丘縣中醫(yī)院骨傷科，河南沈丘 466300

腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏11例分析

張振偉

河南省沈丘縣中醫(yī)院骨傷科，河南沈丘 466300

目的探討腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的原因和防治方法。 方法 2005～2010年筆者所在醫(yī)院共行腰椎后路手術(shù)326例，發(fā)生腦脊液漏11例。其中6例為腰椎管狹窄癥，3例為腰5椎體滑脫癥，2例為腰椎壓縮骨折（腰2椎體壓縮骨折1例，腰3椎體壓縮骨折1例）；9例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的9例采用直接縫合、筋膜覆蓋，使用可吸收明膠海綿。1例患者再次修補(bǔ)。全部病例術(shù)后體位限制、預(yù)防感染、補(bǔ)足液體、加強(qiáng)換藥保持切口清潔干燥。結(jié)果 經(jīng)上述處理后10例患者3～5 d拔出引流，切口愈合良好。1例患者切口31 d愈合。全部病例無椎管內(nèi)感染、顱內(nèi)感染、脊髓和神經(jīng)根癥狀、腦脊液囊腫形成。 結(jié)論 對腰椎術(shù)后路發(fā)生的CSFL患者術(shù)中盡量修補(bǔ)破損的硬脊膜，術(shù)后處理恰當(dāng)可有效治療腦脊液漏。長期不愈的再次修補(bǔ)也可取得較好臨床效果。

腰椎后路；手術(shù)并發(fā)癥；腦脊液漏；處理

腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）是腰椎后路手術(shù)中的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，如果處理不當(dāng)，可能會引起切口感染、延遲愈合、不愈合、腦脊液囊腫，甚至可引起椎管內(nèi)感染、顱內(nèi)感染而危及生命[1]。本研究回顧分析2005～2010年筆者治療的11例腰椎后路手術(shù)后的CSFL患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2005～2010年共做腰椎后路手術(shù)326例，男184例，女142例，年齡18～72歲；發(fā)生腦脊液漏11例，其中腰椎管狹窄6例（2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)），腰5椎體滑脫癥3例，腰椎壓縮性骨折2例。

1.2 術(shù)中硬脊膜損傷的處理

術(shù)中發(fā)現(xiàn)有硬脊膜破裂并腦脊液流出，立即調(diào)節(jié)手術(shù)床取腳高頭低位，根據(jù)裂口大小而采取不同的方法。如裂口小于0.2 mm，可先用敷料遮蓋加以保護(hù)，結(jié)束手術(shù)時(shí)用可吸收明膠海綿覆蓋裂口；如裂口較大且較規(guī)則，可用7-0絲線直接連續(xù)縫合，針距2～3 mm，邊距1 mm。要注意破口上下端的縫合處理，如骨窗影響縫合給予擴(kuò)大；如裂口不規(guī)則或缺損，可游離合適大小的筋膜覆蓋缺損，周邊與殘有的硬膜或椎板后的軟組織縫合。術(shù)畢放置引流管，戳口時(shí)皮膚、筋膜、肌肉錯(cuò)開。閉合切口時(shí)肌肉筋膜嚴(yán)密縫合。厚敷料覆蓋加壓包扎切口。

1.3 術(shù)后腦脊液漏的處理

一般治療包括：取頭低腳高位，加強(qiáng)支持治療，維持水、電解質(zhì)平衡，口服減少腦脊液分泌的藥物醋氮酰胺（沈陽格林制藥有限公司，H21022872），選用二代頭孢類抗菌藥頭孢呋辛（蘇州二葉制藥有限公司，H20063779）預(yù)防感染；囑患者避免腹壓增高的動作，如咳嗽、屏氣，保持大便通暢等。敷料被腦脊液浸濕要及時(shí)更換；腦脊液漏愈合前禁止下床。根據(jù)引流液多少，引流管3～5 d拔除。

2 結(jié)果

本組中10例患者采用上述治療后無明顯腦脊液流出，3～5 d拔除引流管，切口Ⅰ期愈合；1例患者拔管后腦脊液仍大量滲出，每日需多次更換敷料。至第15天滲出量仍未減少，再次修補(bǔ)時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中縫線脫落。給予再次縫合，覆蓋可吸收明膠海綿，噴灑生物蛋白膠[2]，其他治療方法同上，至術(shù)后31 d切口愈合。所有患者切口無感染、椎管內(nèi)感染、椎間盤炎，切口內(nèi)無包塊形成，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，無腦脊液囊腫形成。

3 討論

3.1 腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的原因

腰椎后路手術(shù)硬脊膜損傷并發(fā)癥常見，發(fā)生率為1.6%～7.5%[3]。腦脊液漏發(fā)生的原因包括醫(yī)源性[4]和患者自身因素。本組病例多數(shù)為醫(yī)源性，主要是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)操作不熟練，粗暴；手術(shù)器械使用方法不當(dāng)（其中1例椎管已敞開，需向上擴(kuò)大椎管，在咬除棘突時(shí)咬骨鉗用力向下打滑砸傷硬膜）；手術(shù)視野不清的情況下盲目操作；術(shù)前對術(shù)中的困難估計(jì)不足；過份強(qiáng)調(diào)分離瘢痕組織，在粘連嚴(yán)重的硬脊膜區(qū)鈍性分離而損傷等；患者自身因素多為外傷致椎板骨折碎片直接損傷硬脊膜；腫瘤的囊壁為硬膜囊的一部分，完整切除腫瘤時(shí)需切除硬脊膜從而造成硬脊膜缺損；若是自發(fā)性腦脊液漏，可能與硬膜發(fā)育不良變性有關(guān)[5]。本組自身因素不包括椎管內(nèi)的腫瘤和自發(fā)性腦脊液漏。本組醫(yī)源性損傷9例（咬骨鉗損傷1例，椎板咬骨鉗損傷3例，黃韌帶與硬脊膜粘連鈍性分離損傷3例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例）；患者自身因素（外傷椎板骨折碎片損傷）2例。

3.2 腰椎后路手術(shù)腦脊液漏的防治

腰椎后路手術(shù)出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)通常采用縫合、加壓等手段增加局部壓力，從而封閉硬脊膜漏口，盡快使腦脊液漏愈合[6]。通過本組11例患者治愈經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為可以從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面防治腦脊液漏并發(fā)癥。

術(shù)前：認(rèn)真評估患者影像學(xué)資料，對于有椎板骨折的患者要考慮到硬脊膜已被損傷的可能。充分評估椎間盤、黃韌帶與硬脊膜粘連程度，準(zhǔn)備薄型椎板咬骨鉗。

術(shù)中：正確使用器械。在椎管已敞開，需擴(kuò)大椎管，咬除棘突時(shí)咬骨鉗的用力方向不能朝向椎管，以免打滑損傷硬脊膜；在使用椎板咬骨鉗時(shí)，應(yīng)先以剝離子分開椎板和黃韌帶，再以椎板咬骨鉗緊貼椎板內(nèi)壁鉗夾，鉗夾后不要向后撕扯，以防萬一咬住硬脊膜后再撕扯硬脊膜而使損傷加大；分離硬脊膜粘連時(shí)，鈍性分離易撕裂硬脊膜，必要時(shí)用銳性分離；對于粘連嚴(yán)重的瘢痕組織可周圍游離并曠置，不必完全顯露硬脊膜，解除壓迫即可；保持術(shù)野清晰，避免盲目操作；一旦發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷應(yīng)立即修復(fù)，或用脂肪、筋膜覆蓋，周圍縫合，同時(shí)可使用明膠海綿、生物膠等。重視已損傷硬脊膜部位的保護(hù)，避免損傷進(jìn)一步擴(kuò)大，尤其避免吸引器直接在小的裂口處操作，而加大硬脊膜損傷；放置引流管通過骶脊肌內(nèi)，并遠(yuǎn)離切口一段距離，戳口時(shí)皮膚、筋膜、肌肉可錯(cuò)開，避免拔管后漏道形成；最后要嚴(yán)密縫合肌肉和筋膜，盡量封閉殘腔后形成一個(gè)完整的、密閉腔隙，以防腦脊液外漏。

術(shù)后：抬高床尾15～25 cm，保持腳高頭低位，預(yù)防感染，口服減少腦脊液分泌的藥物，保持引流管通暢，敷料滲濕及時(shí)更換。術(shù)后前24 h可負(fù)壓吸引，以防硬膜外血腫，以后改為常壓引流。引流管一般保留3 d，時(shí)間不宜過長，以免形成竇道。通過這些處理腦脊液漏一般可愈合，對于長期腦脊液滲出過多的應(yīng)果斷再次修補(bǔ)硬脊膜，并認(rèn)真做好上述幾點(diǎn)。

總之，腰椎后路手術(shù)硬脊膜損傷較常見，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)，及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后及時(shí)對癥處理，絕對臥床，體位配合，預(yù)防感染，加壓包扎?？扇〉靡欢ㄐЧＰg(shù)后腦脊液滲出較多時(shí)，再次修補(bǔ)也能取得較好的臨床效果。

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