文麗秀 孫德蓉 付義蓉

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠(Cesarean Scars Pregnancy，CSP)是一種少見(jiàn)的異位妊娠，是指妊娠囊在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可引起子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。Seow等[1]報(bào)道，其發(fā)生率0.045%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%。

1 病例介紹

患者，女，39歲，已婚。于2月19日因停經(jīng)39 d，下腹痛伴陰道出血4 d入院；孕5產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1次，人流3次；末次月經(jīng)：2012年1月10日，2月13日測(cè)尿hCG陽(yáng)性，3 d后出現(xiàn)下腹痛伴陰道少量出血。入院查體：T為36.0 ℃，P為92次/min，R為22次/min，BP為106 mm Hg/64 mm Hg，心肺無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾無(wú)異常；婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，可見(jiàn)少許血性分泌物，子宮后位，鴨蛋大，雙側(cè)附件區(qū)未及異常。輔檢：2月17日外院B超提示：子宮內(nèi)膜增厚，宮腔下段環(huán)狀暗區(qū)(0.8 cm×0.8 cm)，基底部于子宮前壁切口處界線(xiàn)不清，且可見(jiàn)豐富血流信號(hào)；2月18日筆者所在醫(yī)院盆腔B超示子宮下段宮腔內(nèi)無(wú)回聲區(qū)(考慮切口處妊娠)；血β-hCG為21309.60 IU/L；入院診斷：子宮切口瘢痕妊娠。

入院后完善相關(guān)檢查，于次日在B超監(jiān)測(cè)下經(jīng)陰道宮頸管孕囊穿刺，孕囊內(nèi)注入100 mg MTX+2 ml生理鹽水，并給予米非司酮片口服。2月26日查β-hCG為39565.70 IU/L，復(fù)查B超示：下段宮腔內(nèi)可見(jiàn)大小約(2.0 cm×0.8 cm)孕囊回聲，2月26日再次在B超監(jiān)測(cè)下經(jīng)陰道宮頸管孕囊穿刺，孕囊內(nèi)注入50 mg MTX+2 ml生理鹽水。于3月2日再次復(fù)查B超見(jiàn)宮腔下段一直徑2.5 cm孕囊，可見(jiàn)胚芽；第3次在B超監(jiān)測(cè)下穿刺孕囊，抽出羊水，注入50 mg MTX。3月5日復(fù)查血β-hCG為22535.20 IU/L；肝功能示：ALT為96.60 U/L，AST為83.30 U/L，復(fù)查B超示：孕囊1.9 cm×0.6 cm，胚胎已停止發(fā)育。給予護(hù)肝治療。于3月9日查血β-hCG為14772.90 IU/L，肝功能結(jié)果正常?；颊邎?jiān)決要求出院，院外監(jiān)測(cè)血β-hCG持續(xù)下降，因陰道出血持續(xù)不凈，于4月24日再次要求入院治療。入院后查血β-hCG為64.5 IU/L，余檢查結(jié)果正常。于4月26日在全麻下行宮腔鏡檢查，置鏡見(jiàn)：宮頸內(nèi)口上方左前壁處可見(jiàn)似絨毛樣組織漂浮，色白，與宮壁粘附，宮腔寬敞，形態(tài)正常，宮底平坦，兩側(cè)宮角部形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口均清晰可見(jiàn)，子宮內(nèi)膜厚度可，色淡紅，置電切鏡，用環(huán)狀電極從組織與宮壁附著處電凝切斷，見(jiàn)子宮前壁創(chuàng)面毛糙，可見(jiàn)原剖宮產(chǎn)瘢痕，側(cè)壁有一小憩室，取出該組織送病檢，以滾狀電極電凝子宮前壁瘢痕創(chuàng)面，見(jiàn)宮腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，退鏡，宮腔內(nèi)近頸管處留置氣囊尿管1根。術(shù)后查血β-hCG值降至正常；復(fù)查B超未見(jiàn)異常；術(shù)后病檢證實(shí)子宮切口瘢痕妊娠。痊愈出院。

2 討論

2.1 診斷 近年剖宮產(chǎn)日益增多，剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠發(fā)病率明顯增多。CSP臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，在妊娠早期易與宮內(nèi)早孕及先兆流產(chǎn)等混淆，盲目刮宮引起大出血，則治療很棘手，往往只能為搶救生命采取開(kāi)腹行子宮瘢痕部位妊娠病灶切除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)，有的甚至切除子宮。因此早期、準(zhǔn)確診斷CSP至關(guān)重要。經(jīng)腹或陰道超聲被認(rèn)為是診斷CSP首選的簡(jiǎn)單而可靠的檢查手段[2]。本例采用1997年Godin等[3]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)宮腔妊娠證據(jù)。(2)無(wú)宮頸管妊娠證據(jù)。(3)妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁。(4)妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。此外，結(jié)合剖宮產(chǎn)史，血β-hCG值等有助于明確診斷。對(duì)于難以確診的病例，行MRI檢查有助于確診[4]。MRI能通過(guò)多維圖像清晰顯示妊娠囊著床部位，但是MRI檢查費(fèi)用高，不宜作為常規(guī)檢查。

2.2 治療 子宮切口妊娠一旦確診，應(yīng)立即終止妊娠。對(duì)于CSP治療無(wú)統(tǒng)一治療規(guī)范，需依據(jù)患者的孕齡、臨床表現(xiàn)、超聲、血β-hCG值及對(duì)生育功能保留等不同而制定個(gè)體化治療方案。目前治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療、子宮動(dòng)脈栓塞及聯(lián)合治療等[5]。對(duì)于病情穩(wěn)定，有保留生育功能者，行藥物保守治療，最常用的藥物為MTX，MTX是一種葉酸拮抗劑，干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，以致胚胎死亡。金力等[6]回顧分析顯示MTX治療CSP的成功率達(dá)85%。米非司酮為抗孕激素藥物，使蛻膜組織細(xì)胞壞死、變性，導(dǎo)致絨毛失去血液供應(yīng)而變性壞死。與MTX配合使用可減少M(fèi)TX用量，增強(qiáng)效果。保守治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血β-hCG值及彩超，血β-hCG值下降速度被認(rèn)為是衡量療效的重要指標(biāo)。本例聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療CSP取得了成功。手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可以明確地看到妊娠組織所在的部位，并可以觀(guān)察其大小、性狀及血供情況，宮腔鏡直視下予以環(huán)形電極電切術(shù)。(2)減少了盲目刮宮引起的大出血，反復(fù)清宮造成出血、宮腔黏連、子宮內(nèi)膜損傷，甚至造成子宮穿孔，不孕等損傷。采用宮腔鏡電切一次治愈。手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、減少出血，感染，重要的是手術(shù)后保留了生育功能。MTX加米非司酮聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)是一種安全有效而微創(chuàng)方法，值得臨床推廣。

[1] Seow K W，lluang L W，Lin Yll，et al.Cesarean scar pregnancy：issuesi management[J].Ultrasounc Gynecol，2004，23(3)：247-253.

[2] 許進(jìn)松.經(jīng)陰道彩超對(duì)子宮切口妊娠的診斷價(jià)值[J].中外醫(yī)療，2010，30(25)：12-13.

[3] Godin P A，Bassils，Donnezj.Anectopic pregnancy devoloping in a previous caesarian section scar [J].Fertil steril，1997，67(22):398-400.

[4] 王紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床診治分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3)：276-277.

[5] 張燕科，吳瑞瑾，林俊.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治現(xiàn)狀[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2008，35(3)：370-373.

[6] 金力，范光開(kāi)，郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷與治療[J].生殖與避孕，2005，25(10)：630-634.