朱黎 鄭立

結(jié)石在泌尿外科是常見疾病之一[1]。而對于兒童則少見，且由于兒童尿路結(jié)石的特點(diǎn)，現(xiàn)臨床上廣泛采用體外震波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）治療[2]，但對于腎和輸尿管上段結(jié)石，尤其是ESWL治療失敗的兒童，進(jìn)一步的損傷小的治療方式仍是研究熱點(diǎn)，本研究采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療兒童輸尿管上段結(jié)石，旨在評估其療效，為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年6月-2012年1月兒科兒童腎和輸尿管上段結(jié)石的患者共8例（均為單側(cè)結(jié)石），男3例，女5例，年齡1~16歲，中位年齡7歲。其中含體外沖擊波碎石失敗的患兒5例。泌尿系超聲提示：1例位于輸尿管上段，1例同時(shí)位于腎盞和輸尿管上段，3例結(jié)石位于上、中盞或者腎盂內(nèi)，1例位于下盞，2例位于多個(gè)腎盞內(nèi)、，均為單側(cè)病變，共有 15枚結(jié)石，最大直徑為8~26 mm。術(shù)前患兒均進(jìn)行靜脈尿路造影（IVU）以及泌尿系平片（KUB）檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)前肝腎功能，心電圖、X線胸片檢查正常，排除腎盞出口狹窄患兒。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻、截石位，采用F7.0輸尿管硬鏡（美國順康）直視下插入親水的超滑導(dǎo)絲探查患側(cè)輸尿管并至腎盂，遇輸尿管上段結(jié)石時(shí)就將其推入腎盂內(nèi)。確認(rèn)患兒不伴輸尿管狹窄等病變后退出硬鏡，置入輸尿管管鞘，留外鞘。換輸尿管軟鏡（工作通道為3.6F）。輸尿管扭曲較大的患者，在導(dǎo)絲引導(dǎo)及灌注泵低壓沖洗直視下調(diào)整方向后直接插入軟鏡至腎盂，如果仍然不能直接的插入，則安置導(dǎo)絲后留置雙J管，1~2周后再行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。軟鏡進(jìn)入尋找到結(jié)石后，控制操作手柄使鏡體的末端保持0°位置，根據(jù)結(jié)石的部位選用200μm或者400μm的光纖，結(jié)石位于下盞者選200μm光纖，結(jié)石位于上中盞或腎盂者選400μm光纖。插入成功后使用鈥激光碎石機(jī)（愛科凱倫），能量選擇0.8~1.0 J/10~12 Hz，采用綠光瞄準(zhǔn)結(jié)石后碎石，將結(jié)石碎成2~3 mm大小碎塊，較大結(jié)石的碎片用套石藍(lán)取出。術(shù)后常規(guī)留置F4輸尿?qū)Ч芑蛘唠pJ管。術(shù)后2 d拔導(dǎo)尿管，術(shù)前術(shù)后2 d靜脈給予廣譜抗生素。4~5周后復(fù)查CT平掃或者KUB以便評估結(jié)石治療的效果。未排凈的結(jié)石碎片<4 mm或結(jié)石完全排凈，并無臨床癥狀者視為碎石治療成功。未排出的結(jié)石碎片≥4 mm者為有臨床意義的結(jié)石殘留，再次進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，取出殘留的結(jié)石并拔除雙J管。術(shù)后4~5周復(fù)查碎石治療成功者拔管。

2 結(jié)果

8例患兒中，5例患者較順利成功置入輸尿管軟鏡，1例在導(dǎo)絲引導(dǎo)和水壓灌注直視下插入輸尿管軟鏡，一次進(jìn)鏡的成功率為75.0%（6/8），1例輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難且不能直接插入軟鏡，在成功插入導(dǎo)絲后植入雙J管，2周后再次嘗試成功，總的入鏡成功率為100%。其中7例成功碎石。1例下盞與腎盂夾角<90°，未能尋到結(jié)石，鈥激光碎石成功率為87.5%（7/8）。4~5周后復(fù)查上腹部CT平掃描或KUB提示結(jié)石的清除率為100%?？偨Y(jié)石清除率為87.5%（7/8）。平均手術(shù)時(shí)間48 min（15~89 min）。術(shù)后平均住院時(shí)間為3 d（2~7 d），術(shù)后的肉眼血尿1~2 d內(nèi)消失。術(shù)后出現(xiàn)1例（12.5%）腎絞痛病例，3例（37.5%）發(fā)熱，對癥治療后痊愈。無活動性出血和輸尿管穿孔，無急性腎功能衰竭以及膿毒血癥病例。

3 討論

兒童的結(jié)石患者較少見，而且由于患兒體積瘦小以及結(jié)石特點(diǎn)，在使用輸尿管硬鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對其腎功能的損害、輸尿管損傷的機(jī)會相對成人更大[3]。兒童結(jié)石患者常用ESWL治療[2]。但對于直徑大的，ESWL治療失敗的患兒，由于臨床常用的輸尿管硬鏡或者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的出血尿源性嚴(yán)重感染等并發(fā)癥也日益凸顯，選用新的進(jìn)一步的損傷小的治療方式至關(guān)重要。而輸尿管軟鏡技術(shù)已經(jīng)成為成人尿路結(jié)石重要處理手段之一[1，4-6]，其創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)使其有機(jī)會成為新的治療兒童尿路結(jié)石的方案。本研究表明，尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的成功率為87.5%。相對輸尿管硬鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，其結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。此外，由于兒童結(jié)石患者少見，本研究病例數(shù)過少，大樣本量驗(yàn)證有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石是治療兒童上尿路泌尿結(jié)石腎和輸尿管上段結(jié)石的安全有效的方法，可以作為ESWL治療失敗兒童的治療選擇方案之一。

[1] 黃云騰，顧思平，焦洋，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床價(jià)值: 附 33 例報(bào)告[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，1（32）： 1108-1112.

[2] 黃魯剛.體外沖擊波碎石術(shù)在兒童泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26 （1）： 820-821.

[3] 姜曉娜.體外沖擊波碎石術(shù)治療兒童泌尿系結(jié)石 25 例[J]. 中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2012 ，1（1）： 681-681.

[4] 孫穎浩，王林輝，廖國強(qiáng).氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較[J]. 中華泌尿外科雜志，2001，22 （1）： 145-147.

[5] 施小東，程躍.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石進(jìn)展[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志，2009，29 （1）： 812-815.

[6] 劉齊貴，麻偉青，張文滔，等. 輸尿管軟鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2011，11 （1）：3053-3055.