劉 紅

工作單位：河南省老干部康復(fù)醫(yī)院眼科，鄭州450003

視神經(jīng)炎是視神經(jīng)的急性炎癥性疾病，根據(jù)發(fā)生部位不同可分為視乳頭炎和球后視神經(jīng)炎，其發(fā)病急劇，視力突然下降，甚至完全無光感，是眼科常見的致盲性疾病。常規(guī)西醫(yī)治療需要應(yīng)用激素等，容易出現(xiàn)病情反復(fù)，并有較大的副作用，而中西醫(yī)結(jié)合治療在提高本病療效、減輕激素副作用方面有一定優(yōu)勢。2008年4月—2010年4月，我們分組觀察了常規(guī)西醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4月—2010年4月在我院住院治療的視神經(jīng)炎患者74例83只眼，雙眼9例，單眼65例，視乳頭炎16只眼，球后視神經(jīng)炎67只眼，隨機(jī)分為2組。對照組37例42只眼，男20例，女17例；年齡12～67 歲，平均 34.5 歲；病程 3～31 d，平均 12.4 d；視力 （國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）＜0.1者30只眼，0.1～0.3者8只眼，＞0.3者4只眼。治療組37例，41只眼，男21例，女 16 例；年齡 11～68 歲，平均 34.3 歲；病程 2～30 d，平均12.8 d； 視力＜0.1者 28只眼，0.1～0.3者 10只眼，＞0.3者3只眼。2組性別、年齡、病程、視力分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者經(jīng)過檢查，排除占位性疾病和出血性疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中西醫(yī)臨床眼科學(xué)》〔1〕擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）視力急性下降。（2）起病早期，除了視力下降外，還伴隨有閃光感、眼眶周圍痛，轉(zhuǎn)眼痛。（3）部分病人瞳孔不同程度散大，直接對光反射欠靈敏或消失，間接光反射遲鈍。（4）眼底檢查：視乳頭炎常見視盤充血，邊界模糊，視網(wǎng)膜靜脈可見增粗、迂曲，動脈變細(xì)，嚴(yán)重者可見視盤高度充血隆起，視杯消失，視盤表面可見滲出物或出血點(diǎn)。球后視神經(jīng)炎發(fā)病初期眼底常無明顯改變。（5）視野顯示中心暗點(diǎn)。（6）行頭、頸部MRI和視覺誘發(fā)電位檢查排除其他需要鑒別的偽盲，腦源性、脊髓炎性病變。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用西藥常規(guī)方法治療。早期予0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用甲潑尼龍500 mg（輝瑞制藥比利時公司，進(jìn)口藥注冊證號H20080284），靜脈滴注，日1次，3 d后改為潑尼龍片（石家莊康力藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13020292），每日1 mg/kg，晨起餐后頓服，連服1周，逐漸減量，每周減10 mg，直至減至每日口服5 mg，維持1個月。服用激素期間給予保護(hù)胃黏膜、維持電解質(zhì)平衡藥物。其他藥物治療：口服復(fù)合維生素 B片，2片/次，3次/日；復(fù)方蘆丁片，1 片/次，3 次/日：ATP 片，1 片/次，3 次/日。

1.3.2 治療組：在上述西藥的基礎(chǔ)上給予丹梔逍遙散加減。藥物組成：柴胡12 g，牡丹皮12 g，梔子9 g，當(dāng)歸 12 g，白芍 12 g，白術(shù) 12 g，茯苓 12 g，薄荷 6 g，郁金15 g，茺蔚子15 g，枸杞子15 g，炙甘草9 g。 藥物加減：肝郁氣滯者加用香附、陳皮以疏肝解郁；血虛甚者加用熟地黃以養(yǎng)血；肝火旺盛者加用夏枯草、石決明、菊花；肝腎不足者加用山茱萸。每日1劑，水煎分早晚2次口服，連服1個月。

2組均以1個月為1個療程，治療1個療程后評價療效。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者治療前及治療1個月后進(jìn)行眼科常規(guī)檢查，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查矯正視力，眼底鏡（型號SJ-KJ6A）檢查眼底，視野計(jì)（型號SLY28-YZ22）檢查視野。治療期間同時觀察血壓、血糖、眼壓、有無消化道不適等激素的副作用。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔2〕擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：最佳矯正視力恢復(fù)至1.0，眼部癥狀消失，眼底檢查及視野檢查均正常。顯效：最佳矯正視力提高大于2行而小于1.0，癥狀明顯減輕，視盤與視網(wǎng)膜基本正?；蛎黠@恢復(fù)，視野檢查正?；虬迭c(diǎn)向心性縮小。好轉(zhuǎn)：最佳矯正視力與入院時相比有所改善，但提高小于2行，視野留有暗點(diǎn)或向心性縮小，視盤正?；蛏?，邊界模糊。無效：癥狀、體征及相關(guān)檢查無改善。視力在0.1以下者，每變化0.02算作1行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療1個月后，2組患者的眼部癥狀、眼底及視野均有不同程度的好轉(zhuǎn)。對照組治愈8只眼，顯效10只眼，好轉(zhuǎn)17只眼，無效7只眼，治愈率19.0%，總有效率83.3%。治療組治愈12只眼，顯效12只眼，好轉(zhuǎn)16只眼，無效1只眼，治愈率29.3%，總有效率為97.6%。2組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

副作用觀察：74例患者中，對照組1例出現(xiàn)血壓升高，3例出現(xiàn)精神興奮不能入睡，2例出現(xiàn)血糖升高，1例出現(xiàn)肥胖，3例出現(xiàn)消化道不適。治療組中僅1例出現(xiàn)胃腸道不適，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

視神經(jīng)炎是眼科常見病，包括視神經(jīng)的炎性脫髓鞘病變、感染、非特異性炎癥等，視力損傷較大。目前西醫(yī)治療主要是應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素，該方法對視盤水腫、視力減退等有明顯效果。但也有研究顯示，在視神經(jīng)炎治療過程中應(yīng)用激素容易并發(fā)視神經(jīng)萎縮，使視功能難以恢復(fù)如?！?〕，且視神經(jīng)功能的康復(fù)需時較長。激素長期使用還有很多的副作用，如“滿月臉”、“水牛背”、“毛孔粗大”、睡眠障礙、情緒不穩(wěn)、消化道癥狀、電解質(zhì)紊亂、高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等〔4〕，使患者出現(xiàn)恐懼心理，依從性變差，不利于疾病的治療。

視神經(jīng)炎相當(dāng)于中醫(yī)的“暴盲”，屬于“目系”眼病和瞳神疾病的范疇?！秲?nèi)經(jīng)》有足厥陰肝經(jīng)連目系之論，而按中醫(yī)五輪學(xué)說，瞳神內(nèi)合于腎，乙癸同源，故本病主要責(zé)之于肝腎。近年來，中醫(yī)眼科學(xué)者在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，就提高本病療效和減少激素副作用做了很多探索，并獲得了一定的經(jīng)驗(yàn)。劉志龍等〔5〕用加味逍遙散（當(dāng)歸、炒白芍、柴胡、赤茯苓、炒白術(shù)、薄荷、炙甘草、川芎、生地黃、熟地黃、葛根等）治療37例（69只眼）晚期球后視神經(jīng)炎患者，有效率94.29%。雷世奇〔6〕采用疏肝解郁方（當(dāng)歸、炒白芍、柴胡、茯苓、炒白術(shù)、桃仁、炙甘草、紅花），同時口服潑尼松片治療本病46例，顯效15例，有效19例，無效12例。舒正文〔7〕將本病分為早期、恢復(fù)期、晚期，分別用丹梔逍遙散、杞菊地黃丸或補(bǔ)中益氣丸、益氣聰明湯（蔓荊子、炙黃芪、升麻、葛根、黨參、黃柏、炙甘草，赤芍）治療67例（74只眼），結(jié)果治愈43只眼，顯效20只眼，有效8只眼，無效3只眼。

筆者參考各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為，本病早期多有五志過極，郁而生火，或六淫外感，肝火內(nèi)盛，循經(jīng)上炎上擾目系而發(fā)病，病在肝腎。斟酌用藥時應(yīng)注重“養(yǎng)肝明目、疏肝解郁，兼以補(bǔ)腎、活血”，故使用丹桅逍遙散加補(bǔ)腎、活血等作用的藥物治療。方中逍遙散疏肝解郁，牡丹皮、桅子清郁火，夏枯草清肝膽火而明目，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血而柔肝，白術(shù)、茯苓健脾和胃而滋養(yǎng)后天，薄荷輔以柴胡疏肝清利頭目，郁金清心火解郁結(jié)，茺蔚子清肝明目，枸杞子補(bǔ)腎明目。諸藥合用，共奏疏肝解郁、養(yǎng)肝明目及活血補(bǔ)腎之功。

臨床觀察結(jié)果顯示，加用中藥治療患者的有效率為97.6%，明顯高于單純西藥治療的83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。激素副作用方面，對照組治療期間有多例患者出現(xiàn)了代謝、消化、神經(jīng)精神等方面的異常，治療組僅1例出現(xiàn)胃腸道不適，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)，顯示了中西醫(yī)結(jié)合治療在提高療效和減輕激素副作用方面的優(yōu)勢。至于中藥在減輕激素副作用方面的作用和機(jī)制，尚需進(jìn)一步的研究來明確。

根據(jù)筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)，本病患者由于視力驟然下降，心情焦躁，情緒悲觀，因此在藥物治療的同時還應(yīng)注重對患者的心理疏導(dǎo)，使患者樹立起戰(zhàn)勝病魔的信心。另外，視神經(jīng)炎發(fā)病急重，需長期服藥才能效果盡顯，切忌隨意中斷治療，否則將成頑疾，纏綿不愈，事倍功半。

[1]李巧鳳.中西醫(yī)臨床眼科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1998：441.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994.

[3]唐由之，肖國士.中醫(yī)眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：509-705.

[4]楊清儒，楊璐舟.糖皮質(zhì)激素的副作用及并發(fā)癥對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008（3）：31-32.

[5]劉志龍，張?jiān)葡?加味逍遙散治療晚期球后視神經(jīng)炎療效觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2009，19（6）：342-343.

[6]雷世奇.疏肝解郁法治療視神經(jīng)炎46例臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2009，9（2）：96-98.

[7]舒正文.中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎67例體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（10）：40-41.