張 曉

前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）是由于供應視神經(jīng)的睫狀后血管發(fā)生循環(huán)障礙，致使視神經(jīng)缺血、缺氧而導致的以突然視力減退、視盤水腫及特征性視野缺損為特點的一組綜合征〔1〕。該病治療難度大，大多數(shù)患者視力恢復不理想。筆者應用我院自制制劑通脈明視膠囊治療前部缺血性視神經(jīng)病變共56例（59只眼），取得較好療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月—2011年12月于我院眼科門診和住院治療的AION患者56例（59只眼），男31例，女25例；發(fā)病年齡45～76歲，平均年齡55.6歲；病程小于 1周 13例，1～2周 24例，2周～1個月 12例，1～3個月5例，3個月以上2例；伴有高血壓病史者25例，動脈硬化者23例，糖尿病者9例，腦血栓病史者7例。治療前后采用標準對數(shù)視力表、國產(chǎn)全自動靜態(tài)定量視野計檢查，治療前所有病例均行熒光素眼底血管造影 （fundus flurorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查，治療后有17例患者復查了FFA。

1.2 診斷標準〔2〕

（1）多見于中老年人，突然發(fā)病，?？烧f出視力障礙發(fā)生的具體時間；單眼或雙眼視力不同程度下降。（2）眼底檢查：早期局限性或全視盤輕度水腫，邊界不清，病變區(qū)顏色變淡；視盤邊緣可有少許條狀、火焰狀出血，偶見滲出；或動脈細，反光強。（3）視野：半側或象限性視野缺損，或與生理盲點相連的扇形缺損，不以水平中線或垂直正中線為界，或出現(xiàn)其他形態(tài)的視野缺損。（4）熒光素眼底血管造影：表現(xiàn)為視盤熒光充盈延遲或缺損，或表現(xiàn)為低熒光，視盤及附近有彌漫性滲漏現(xiàn)象。

1.3 治療方法

口服通脈明視膠囊（組成：黃芪、黃精、赤芍、丹參、紅花、牛膝、路路通、車前子、茺蔚子、川芎等，由本院制劑室生產(chǎn)），每次10粒（約含藥粉3 g），每日3次，溫開水送服，同時配合能量合劑、維生素等支持療法，必要時口服醋甲唑胺0.25 g，每日2次；2周為1個療程，治療4個療程后觀察視力（標準對數(shù)視力表）、視野、眼底及FFA的變化。

1.4 療效標準

參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病癥診斷療效標準》制定。顯效：視力提高3行以上，視野恢復正?；蛎黠@擴大，暗點消失，視盤水腫消退，出血完全吸收，病變區(qū)顏色紅潤；有效：視力提高1～2行，視野較前擴大或不變，視盤水腫或出血減輕；無效：治療前后視力、視野、眼底形態(tài)均無明顯變化或加重。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

本組共56例59只眼，顯效27只眼（45.76%），有效 25只眼（42.37%），無效 7只眼（11.86%），總有效率88.14%。

2.2 視力

治療前視力 4.26±0.21，治療后視力 4.43±0.13，前后差異有統(tǒng)計學意義（t=5.287，P=0.023）。治療后視力提高 3行以上29只眼（49.15%），提高1～2行23只眼（38.98%），視力無變化 5只眼（8.47%），視力減退2只眼（3.39%）。

2.3 視野

視野平均光敏感度：治療前（14.1±0.91） dB，治療后（17.37±1.07） dB，前后差異有統(tǒng)計學意義（t=17.88，P=0.016）。治療后有27只眼視野缺損明顯縮小或消失 （45.76%），25只眼視野較前有改善（42.37%），6只眼視野缺損無變化（10.17%），1只眼視野缺損、生理盲點擴大（1.69%）。

2.4 眼底表現(xiàn)

治療后有28只眼視盤水腫、出血消失，外觀恢復正常（47.46%），25只眼視盤水腫、出血部分吸收（42.37%），5只眼眼底無變化 （8.47%），1只眼視盤顏色變淡（1.69%）。

2.5 FFA表現(xiàn)

本組共有17例（18只眼）患者治療后復查了FFA。

2.5.1 早期視盤熒光變化：治療后11只眼視盤異常熒光消失（61.11%），5只眼原視盤低熒光處出現(xiàn)弱的高熒光（27.78%），2只眼原視盤低熒光處無明顯改變（11.11%）。

2.5.2 視盤熒光充盈遲緩時間：以14 s作為視盤正常充盈的時間上限，則視盤熒光充盈遲緩時間=視盤實際充盈時間-14 s。 該指標治療前（1.56±0.45） s，治療后（0.87±0.39） s，前后差異有統(tǒng)計學意義（t=8.9，P=0.019）。

3 討論

AION多見于老年人，且有逐年增多的趨勢。隨著老齡化社會的推進，高血壓、糖尿病、高脂血癥、高黏血癥已成為多發(fā)病，這些也是導致AION發(fā)生的最常見的高危因素〔3〕。該病是由于后睫狀動脈發(fā)生循環(huán)障礙引起的前部視神經(jīng)缺血、缺氧，表現(xiàn)為視盤水腫、邊界模糊、顏色變淡，伴見視力急驟下降，視野缺損等功能性改變。對該病的治療，除對病因治療外，西醫(yī)多主張全身或局部應用大劑量皮質類固醇、血管擴張劑等，以減輕視盤水腫，促進滲出吸收，減少視神經(jīng)的損害。然而在臨床中我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例與高血壓小動脈硬化、糖尿病性微循環(huán)障礙、阻塞性心腦疾病等有關，少數(shù)患者還與頸椎病有關。激素治療對于部分病程較短、早期視盤水腫明顯的病例有效，對于大部分老年患者，由于不宜或不能使用激素，尚缺乏有效的治療手段，因此探索其他更為有效的治療方法是當前急需解決的問題。

AION屬于中醫(yī)“暴盲”、“視瞻昏渺”等范疇，由于缺血性視神經(jīng)病變是與年齡相關的多因素性阻斷性眼病〔4〕，其缺血性損傷的作用機制復雜，多種因素相互作用、相互促進，故治療相對較難。本病病機多因情志不舒、肝氣郁結，或陽虛陽亢、氣血失調、血行障礙、玄府閉塞所致。分析認為該病多發(fā)于老年人，衰老氣虛是主要病機，故治療上重在補氣養(yǎng)血；又由于視盤解剖結構特殊的原因，當出現(xiàn)病變時必然會發(fā)生水、濕、瘀熱阻滯，脈絡不通的病理變化，所以本病屬虛中挾實之證，開通玄府法應貫徹治療之始終。通脈明視膠囊以益氣養(yǎng)血、化瘀通脈為治則，方中黃芪補益脾肺、化生氣血以滋養(yǎng)眼目；黃精補脾益氣、滋腎益精明目；赤芍、當歸、川芎、丹參養(yǎng)血和血、滋補肝血、祛瘀明目，使目得血而能視；紅花、牛膝活血化瘀、通脈，且能利水；路路通性平善走，入肝經(jīng)，功擅祛風活絡，能疏通通光脈道；車前子清肝明目，且能利濕；茺蔚子益腎利水散瘀以明目。本方集益氣養(yǎng)血、活血化瘀、滋陰益腎、通絡明目于一體，對于氣虛血瘀、玄府不通所致的暴盲，用之十分得當。

本組病例治療后視力、視野有明顯提高或改善，視盤水腫減輕；17例FFA復查結果顯示，治療后視盤的低熒光狀態(tài)得到改善，視盤熒光充盈遲滯時間明顯縮短，提示通脈明視膠囊可有效改善視盤循環(huán)，減輕局部缺血、缺氧狀態(tài)。

現(xiàn)代研究已經(jīng)證實，丹參、紅花、川芎、牛膝等具有擴張血管，改善微循環(huán)，增加血流量的作用，能改善血液流變學，降低血液黏度、抑制血小板和紅細胞的聚集，抑制或消除血栓，降低毛細血管通透性，增加毛細血管的張力，從而減輕視盤水腫、滲出；還可增強病變細胞的耐缺氧能力，對視細胞起到保護作用，并有利于受損傷細胞的恢復。黃芪、黃精中的有效成分能明顯升高血清中超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和全血谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）活性，有效清除機體氧自由基，抑制細胞過氧化脂質的生成，降低丙二醛（malondialdehyde,MDA）的生成，具有高效抗氧化作用，從而保護細胞膜的完整性，減輕視神經(jīng)細胞膜的受損程度〔5-6〕。另外，黃芪還能增強免疫功能，具有皮質類固醇的作用，能提高機體抗能力，促進疾病恢復。我們推測通脈明視膠囊的作用機理可能正是這些藥物作用的有機融合，如通過清除細胞損傷因子，改善視神經(jīng)的供血供氧等發(fā)揮治療作用。

總之，本研究結果表明，通脈明視膠囊能有效地改善AION患者的視盤供血，促進視盤水腫、出血、滲出的吸收，并能明顯改善視野，提高視功能，因而對AION具有較好療效。

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